Af Pia Olsen, redaktør
EMA, det Europæiske Lægemiddelagentur er den europæiske lægemiddelmyndighed, som er ansvarlig for den videnskabelige vurdering, godkendelse og overvågning af medicin i EU og de har for længst anbefalet det bispecifikke antistop talquetamab til myelomatosepatienter. Det samme har det tilsvarende amerikanske FDA.
Medicinrådets afvisning tyder ikke på at man har nogen baggrundsviden om denne behandling. Den beskrives som svarende til teclistamab, en anden bispecifik antistofbehandling.
Medicinrådet overser det vigtigste
Det grundlæggende ved bispecifikke antistofbehandlinger, som Medicinrådet tilsyneladende ikke er opmærksom på, er, at disse behandlinger retter sig mod specifikke mål på kræftcellen. Det særlige ved talquetamab er, at det ikke retter sig mod samme mål som teclistamab. Talquetamab retter sig mod GPRC5D, mens teclistamab retter sig mod BCMA. Det er en helt afgørende forskel.
Den korte konklusion er derfor: Disse to behandlinger kan hver især være effektive, hvor den anden ikke er – og de er ikke ens.
Helt konkret betyder det, at i de tilfælde, hvor teclistamab ikke virker, kan talquetamab potentielt redde patientens liv – og omvendt.
Fagligt belæg?
Det fremgår ikke af Medicinrådets afvisning, om beslutningen er baseret på en anbefaling fra Medicinrådets Fagudvalg for Knoglemarvskræft, hvor nogle af de stærkeste danske eksperter i myelomatose sidder. Det ville dog være mærkværdigt, hvis fagudvalget ikke kender til disse forskelle mellem behandlingerne.
Det rejser spørgsmålet, om Medicinrådets anbefaling er formuleret uden inddragelse af ekspertviden – måske med det formål at kunne afvise behandlingen og dermed spare penge.
Vækker frustration hos lægerne
Konklusionen fra danske hæmatologer, udenfor Medicinrådet, er klar: De afviste behandlinger, herunder talquetamab er sikre og effektive og patienterne mangler dem, således som det også fremgår af artiklen i Hæmatologisk Tidsskrift d. 27. oktober.
Overlæge Thomas Lund:
“Set fra et lægefaglige synspunkt er det frustrerende, at Medicinrådet vælger at give afslag. Talquetamab og elranatamab er godkendt af både FDA og EMA, fordi de er effektive og sikre lægemidler. Det er lægemidler, som vores myelomatosepatienter mangler – og som jeg ikke kan give dem,”
Thomas Lund forklarer det, som Medicinrådet lader til at have overset i deres afvisning:
– Et bispecifikt antistof er jo ikke det samme som et andet bispecifikt antistof. Det er forskellige lægemidler, og nogle patienter vil have gavn af det ene, mens andre vil have mere gavn af det andet. Medicinrådets afslag betyder, at vi som myelomatose-læger ikke får adgang til den brede værktøjskasse, og derfor ikke kan vælge det værktøj, der passer bedst til den enkelte patient.
Svarer Medicinrådets konklusion til Fagudvalgets?
Medicinrådet har en række fagudvalg, herunder Fagudvalget for Knoglemarvskræft, hvor nogle af landets fremmeste eksperter inden for området er repræsenteret. Disse eksperter er udpeget af hospitalsafdelingerne i de enkelte regioner.
Myelomatosebladet har kontaktet medlemmer af Fagudvalget for Knoglemarvskræft for at undersøge, om Medicinrådets konklusion er baseret på en drøftelse i fagudvalget. Særligt har Myelomatosebladet forsøgt at få klarhed over, om det tilsyneladende manglende fokus på det væsentligste ved bispecifikke antistoffer – nemlig hvilket target, mål, de retter sig mod – skyldes en potentiel overset detalje i fagudvalgets anbefaling til Medicinrådet.
Desværre var det ikke muligt at få svar på dette vigtige spørgsmål, da medlemmerne henholder sig til den absolutte tavshedspligt, som gælder for alt, hvad der vedrører møder i fagudvalget.
Talquetamab versus teclistamab
Teclistamab blev tidligere i år godkendt til behandling af myelomatose hos patienter, der har modtaget mindst tre tidligere behandlingslinjer. Teclistamab har allerede vist sig at gøre en stor forskel i dansk klinisk praksis, men behandlingen er ikke lige velegnet til alle patienter. For nogle kan målet på kræftcellen, BCMA, som teclistamab retter sig mod, være svagt udtrykt, eller patienten kan have modtaget en tidligere behandling, der også var målrettet mod BCMA. I sådanne tilfælde er der mindre grund til at forvente, at behandlingen vil være effektiv.
Derudover kan patienter med et udfordret immunsystem have gavn af en alternativ behandling, som ikke undertrykker immunsystemet i samme grad som teclistamab.
Talquetamab, som Medicinrådet netop har afvist, retter sig mod et andet target, GPRC5D, der også er udtrykt på kræftcellerne. At det retter sig mod et andet target betyder, at det kan virke i tilfælde, hvor teclistamab ikke er effektivt.
Desuden påvirker talquetamab ikke immunsystemet på samme måde som teclistamab og kan derfor være mere egnet til nogle patienter.
Alle behandlingerne har bivirkninger, men som Thomas Lund konkluderer, er de ikke varige og alvorlige. Udover at det ikke rammer immunsystemet på samme måde som teclistamab, har talquetamab generelt en anden bivirkningsprofil. Dette er endnu en grund til, at det er vigtigt, at behandlingen er godkendt og tilgængelig i lægernes værktøjskasse. I dialogen mellem patient og læge er det afgørende, at patientens præferencer og overvejelser om bivirkninger og behandling tages i betragtning.
Det kan virke underligt, at denne viden ikke afspejles i Medicinrådets afvisning af talquetamab.
For dem der ønsker mere viden om talquetamab, og fx hvordan det binder til andre targets end andre bispecifikke antistofbehandlinger, kan denne video anbefales: Dr. Brian G.M. Durie, What should myeloma patients know about talquetamab
Medicinrådets afvisning, som er i modsætning til EMA, FDA og den lægelige ekspertise, og som overser, at behandlingerne ikke er sammenlignelige kan ses her: Medicinrådets afvisning.