Vi bringer her nyt fra de danske hæmatologer om behandling af myelomatose. Nye fælles retningslinjer for behandling i Danmark blev offentliggjort april 2018.
Af Niels Abildgaard,
professor, overlæge fra Hæmatologisk afdeling på Odense Universitetshospital
og formand for Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG)
Et af de vigtige formål med vores lægelige samarbejde i Dansk Myelomatose Studie Gruppe er at udfærdige nationale anbefalinger for diagnostik og behandling af myelomatose, også kaldet retningslinjer eller guidelines.
Den første retningslinje udkom i 2009, og fordi der sker så meget nyt inden for diagnostik og behandling, har vi hvert år revideret retningslinjen. I denne lille artikel gennemgår jeg kort de nyheder, der er i vores seneste netop udkomne retningslinje for 2017 med hensyn til anbefaling af behandling. I næste udgave af Myelomatosebladet vil jeg gennemgå nyhederne vedrørende diagnostik.
Nydiagnosticeret myelomatose
Hos nydiagnosticerede patienter, som vurderes egnet til intensiv behandling, er behandling med højdosis kemoterapi med stamcellestøtte fortsat krumtappen i behandlingen. Behandlingen kaldes populært også stamcelletransplantation eller blot transplantation.
Det afgørende for at være egnet er, at der ikke er betydende andre sygdomme, og at alderen ikke er for høj. Jo ældre man er, desto dårligere tåles højdosis kemoterapi, og effekten er formentlig mindre. Næsten alle patienter under 65 år vurderes egnede, en del mellem 65-70 år findes egnede, og nogle få mellem 70-75 år findes også egnede.
Der gives forbehandling i tre-fire måneder inden højdosis kemoterapi, og forbehandlingen bør indeholde bortezomib (Velcade®). Målet med forbehandling og højdosis kemoterapi er at opnå lang sygdomsfri overlevelse og forlænget samlet overlevelse.
Konsoliderende behandling
Det er nu påvist, at særlig god opnået respons på behandlingen varsler en lang sygdomsfri overlevelse. Hvis der hos en konkret patient derfor ikke er opnået mindst såkaldt VGPR efter højdosis kemoterapi, hvilket svarer til en reduktion af sygdommen og M-komponenten på mindst 90 procent, bør der overvejes yderligere behandling, såkaldt konsoliderende behandling.
Konsoliderende behandling kan enten være to-tre måneders ambulant behandling, som minder om den indledende behandling, eller det kan være en ny højdosis behandling med stamceller, hvilket samlet betegnes som dobbelt-transplantation.
Hos patienter med mere alvorlig sygdom, f.eks. vurderet ved påviste kromosomskader, er det særlig vigtig at opnå bedst mulig remission, og konsoliderende behandling bør overvejes. Den mulige værdi af at give konsoliderende behandling til alle efter højdosisbehandling, undersøges i et stort europæisk studium, som danske patienter også indgår i. Vi regner med at have de endelige resultater heraf senere i 2018.
Vedligeholdelsesbehandling
Efter afsluttet primær behandling, med eller uden konsoliderende behandling, er det nye vigtige spørgsmål, om der skal startes vedligeholdelses-behandling med lenalidomid (Revlimid®). Lenalidomid gives som en daglig kapsel på 10-15 mg, eller evt. dagligt i 3 uger, efterfulgt af 1 uges pause. Behandlingen fortsættes indtil sygdommen vender tilbage eller indtil der evt. optræder generende bivirkninger.
Vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid er formelt godkendt af EMA (det Europæiske Medicin Agentur) og dermed også i Danmark, men er endnu ikke godkendt af Medicinrådet som standardbehandling. Sagen behandles lige nu i Medicinrådet og en afgørelse ventes inden sommer 2018.
Længere overlevelse
Målet med at give vedligeholdelsesbehandling er at forsinke tilbagefald af sygdommen og potentielt opnå forlænget overlevelse, hvilket en nylig samlet analyse (såkaldt meta-analyse) af alle gennemførte studier med vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid tyder på kan opnås.
Ulempen kan være bivirkninger, fastholdt medicinindtagelse og større behov for blodprøvekontroller og fremmøder i ambulatoriet. Desuden har det vist sig, at der er en lille øget risiko for forekomst af andre former for cancer, når lenalidomid gives som vedligeholdelse efter højdosis kemoterapi.
Hvis lenalidomid vedligeholdelsesbehandling bliver godkendt af Medicinrådet, vil stillingtagen til at starte behandlingen hos den enkelte patient blive taget i samtale mellem behandlende læge og patient efter gennemgang af fordele og ulemper.
Den ældre patient
Den nydiagnosticerede patient, som ikke er egnet til højdosis kemoterapi, vil som nævnt typisk være over 65-70 år eller have betydende andre sygdomme.
Vores anbefaling de sidste to-tre år har været, at give behandling med bortezomib (Velcade®) i kombination med kemotabletter Melphalan og binyrebarkhormon tabletter Prednisolon. Bortezomib gives som indsprøjtning i huden en-to gange ugentlig med indskudte behandlingsfrie uger. I starten gives måske indsprøjtning to gange om ugen, men det tilstræbes hurtigt at gå ned til én gang om ugen.
Ved særligt ønske fra patienten om alene at få tabletbehandling, eller hvis sygdommen præsenterer sig mere fredelig med få symptomer, har vi som alternativ mulighed anbefalet kapsel lenalidomid (Revlimid®) givet i kombination med binyrebark hormon tablet Dexamethason.
Dette anvendes typisk hos ældre patienter med lang transport til sygehuset. Begge nævnte kombinationer er dokumenteret effektive. Behandlingen med bortezomib har vist sig særlig effektiv hos patienter med nyrepåvirking, betydende knoglepåvirkning og ved visse undergrupper af patienter med alvorlige (højrisiko) skader på kromosomerne i kræftcellerne.
Tre-stofs-kombinationer
Det nye i vores anbefaling er at give kombinationsbehandling med bortezomib, lenalidomid og dexamethason hos ældre, som findes egnet til denne behandling.
Et nyt studium har således vist, at der opnås bedre og længerevarende effekt af denne kombination. Ulempen kan være flere bivirkninger, idet der så kan forekomme bivirkninger til både bortezomib og lenalidomid.
Begge stoffer har typisk flere bivirkninger end kemo-tabletter. En anden ulempe er behovet for fremmøde en til to gange ugentlig til bortezomib-indsprøjning. Efter ca. seks måneders behandling overgås til tabletbehandling kun med lenalidomid og dexamethason.
Knoglestyrkende behandling
Hos alle patienter med behandlingskrævende myelomatose har vi i alle år anbefalet supplerende behandling og forebyggelse af knoglesygdommen med den knoglestyrkende medicin zoledronsyre (Zometa®) eller pamidronat (Aredia®). Patienter med betydende nyrepåvirkning har dog ikke kunne få denne behandling, idet den da er potentielt toksisk og bl.a. kan forværre nyrepåvirkningen.
Det nye her er, at en alternativ behandling med lægemidlet denosumab (Xgeva ®) kan gives hos patienter med nyresvigt. Denosumab er et antistof, som har samme effekt som zoledronsyre og pamidronat; det hæmmer nedbrydningen af knoglevæv og mindsker risikoen for knoglebrud og forværrede knoglesmerter.
Behandling af tilbagefald
Den store nyhed er her godkendelsen i sommeren 2017 af antistof-behandling med Daratumab (Darzalex®), givet i kombination med enten lenalidomid (Revlimid®) eller bortezomib (Velcade®). Godkendelsen har medført, at vi i vores nye retningslinje anbefaler overvejelse af behandling med Daratumumab i kombination med enten lenalidomid eller bortezomib hos patienter med tilbagefald.
Der er andre behandlingsmuligheder, som bør overvejes, herunder om højdosis behandling med stamcellestøtte bør gentages. Andre nye behandlingskombinationer, som kan overvejes er behandling med én af de nye proteasomhæmmere Carfilzomib (Kyprolis®) eller Ixazomib (Ninlaro®) i kombination med lenalidomid og dexamethason, eller det andet nye godkendte antistof Elotuzumab (Eliquis®) i kombination med lenalidomid og dexamethason. Ved mere end et tidligere tilbagefald er tablet behandling med pomalidomid (Imnovid®) godkendt.
—-
BEMÆRK VENLIGST
Denne artikel er en af fire skrevet af professor, overlæge Niels Abildgaard fra Hæmatologisk afdeling Odense Universitetshospital og offentliggjort maj 2018. Der kan være ændret i behandling og brug af lægemidler siden.
Du kan læse alle fire artikler i serien om behandling og prognose for myelomatoseområdet.
Opdaterede retningslinjer for behandling af myelomatosepatienter kan ses og downloades fra Dansk Myelomatose Studie Gruppes hjemmeside www.myeloma.dk.