Som led i mit bidrag til revisionen af DMF´s patienthåndbog har det specielt været nødvendigt at revidere to afsnit i håndbogen. Det drejer sig om afsnittet om prognosevurdering samt om afsnittet omhandlende behandlingsmulighederne, hvor information om behandling med minitransplantation og thalidomid er medtaget. I dette og det kommende nummer af myelomatose bladet vil jeg i to artikler lidt mere uddybende omtale den nye viden, som er opnået de seneste år inden for disse to områder.
Hvor alvorlig er myelomatosen?Udtrykt på en anden måde: Hvor hurtigt formerer plasmacellerne sig? En svulst vokser, når de ondartede celler formerer sig ved celledeling.
En høj M komponent er i sig selv ikke nødvendigvis udtryk for, at myelomatosen er aggressiv. Faktisk kan myelomatose i lange perioder være uden særlig aktivitet og uden særlige symptomer, selvom M komponenten er høj. Af samme grund har en ældre stadieinddeling af sygdommen, kaldet Durie og Salmon´s stadieinddeling, vist sig ikke at være så anvendelig til at afgøre, hvor alvorlig sygdommen er. Denne stadieinddeling har netop størrelsen af M komponenten som en af de parametre, der afgør hvilket stadium sygdommen har. En hurtig stigende M komponent er derimod mere alarmerende.
Myelomatosens aggressivitet er traditionelt blevet bestemt ved en avanceret teknik, som på en knoglemarvsprøve undersøger, hvor stor en andel af plasmacellerne, der er i delingsfase. Jo større denne andel er, jo hurtigere vil myelomatosen forværres. En myelomatose med mange kræftceller med lav vækstrate, er mindre alvorlig end en myelomatose med færre kræftceller med høj vækstrate. Denne undersøgelse af plasmacellernes delingshastighed kaldes ”labeling indeks”(farve indeks). Teknikken er resourcekrævende og udføres ikke længere på danske afdelinger, men stadig på visse behandlingscentre i f.eks. USA. Internationalt er der imidlertid større fokus på en række nye faktorer, som bedre og nemmere kan give oplysninger om aggressiviteten i sygdommen. Der arbejdes faktisk i et international forum i år på at udvikle en ny prognostisk orienteret stadieinddeling, også kaldet prognostisk indeks.
En række faktorer har vist sig at være vigtige indikatorer for hvor alvorlig sygdommen er. Først og fremmest dannes ved sygdommen i varierende grad en række forskellige stoffer: Beta2-mikroglobulin, interleukin 6, C-reaktivt protein. Specielt beta2-mikroglobulin har i mange undersøgelser vist sig at være en vigtig prognostisk faktor. Et højt niveau i blodet af beta2-mikroglobulin er forbundet med en alvorligere prognose, end hvis niveauet er normalt.
Det er naturligt nok vigtigt at opnå respons på behandling. Det er dog ikke så afgørende hvor hurtigt responset indtræder. Det er således ikke nødvendigvis noget dårligt tegn, hvis M komponenten kun falder langsomt over flere måneder. Det er derimod vigtigt at opnå så godt et svind af myelomatose som muligt. Dette er nok den afgørende forklaring på hvorfor der generelt opnås bedre overlevelse efter højdosis kemoterapi (autolog knoglemarvstransplantation) end efter almindelig kemobehandling hos de patienter under ca 65 års alderen, som i øvrigt kan tåle denne behandling. Det er tillokkende at tro, at der kan opnås yderligere gevinst ved at behandle med 2 højdosis behandlinger lige efter hinanden. Det er dog endnu ikke vist, at det forholder sig sådan, og holdningen hertil er lidt forskellig såvel på de danske hæmatologiske afdelinger, som i udlandet. En anden løsning, fremfor at give 2 højdosis behandlinger i rad, kan være at ”gemme” den anden højdosis behandling indtil der på ny kommer aktivitet i sygdommen. Det er jo desværre sådan, at højdosis kemoterapi næppe er en egentlig helbredende behandling, selvom myelomatosen hos nogle patienter kan være helt i ro i mange år efter højdosis kemoterapi.
Vores viden om forekomsten af skader på myelomatose cellernes kromosomer er øget meget markant i de seneste år. Kromosomerne er de arveanlæg, som findes i alle celler i kroppen. En celle har normalt 46 kromosomer, eller 23 kromosompar, idet vi ved fødslen har fået 23 kromosomer fra hver af vores forældre. Når en kræftsygdom opstår, vil det typisk være forårsaget af, at der er sket en skade på en celles kromosomanlæg. Dette ændrer cellens opførsel og overlevelsesevne. Ved myelomatose kan der meget hyppigt, måske altid, påvises skade på kromosom nr. 14. Netop kromosom nr. 14 indeholder det arvemateriale, som styrer dannelsen af de naturligt forekommende antistoffer, hvilket jo i myelomatose cellerne vil sige M komponenten. Skaden på kromosom nr 14 vil ofte være sket ved ombytning af arvemateriale mellem kromosom nr. 14 og et andet kromosom, der således kaldes partnerkromosomet. En sådan ombytning af materiale mellem 2 kromosomer kaldes en translokation. Det er forskelligt fra patient til patient hvilket partnerkromosom, der indgår i translokationen med kromosom nr. 14. De hyppigste partnerkromosomer er kromosom nr. 4 og nr. 11, og sjældnere kromosomerne nr 6, 8, 12 eller 16.
Det ser ud til at være af betydning for sygdommens opførsel og aggressivitet hvilken translokation, som kan påvises hos en patient. Det kan måske også vise sig afgørende for hvilken behandling, der er det bedste valg hos en patient. For eksempel ser det ud til, at patienter med translokation mellem kromosom nr 11 og 14, betegnes typisk translokation (11;14), har særlig god effekt af højdosis kemoterapi (autolog knoglemarvstransplantation). Modsat kan det vise sig, at translokation (4;14) er forbundet med en alvorligere prognose.
En anden kromosomskade, som relativt hyppigt ses ved myelomatose, er en skade på kromosom nr. 13. Det vil ofte dreje sig om et helt eller delvist tab af det ene af de to kromosomer nr. 13. Tab af kromosommateriale kaldes en deletion. Netop deletion af kromosom nr. 13 har vist sig at være af betydning, idet patienter med denne kromosomskade ofte vil have en mere aggressiv sygdom. Det ser desværre også ud til, at patienter med hel eller delvis deletion af kromosom 13 har kortere varende effekt af højdosis kemoterapi.
Denne nye viden kan således vise sig at være et vigtig del af rådgivningen omkring hvilke behandlingstilbud, som bør overvejes. Specielt retter der sig fra lægeside interesse mod behandlingsmuligheden med minitransplantation, som jeg vil omtale nærmere i næste nummer af nyhedsbladet.
En undersøgelse af kromosomerne er derfor vigtig, fordi den kan hjælpe med at forudsige effektiviteten af forskellige behandlingsmuligheder. Herudover vil den øgede viden om kromosomskaderne forhåbentlig bidrage til at besvare, hvordan sygdommen opstår og dermed måske også, hvordan den kan forebygges og helbredes. En undersøgelse af kromosomerne er dog en vanskelig undersøgelse at gennemføre og udføres i Danmark kun på nogle få speciallaboratorier. Den nye viden om forekomsten af kromosomskader og deres betydning vil dog uden tvivl medføre en øget fokus blandt læger og laboratorier på at sikre etablering af disse metoder til rutine diagnostik ved myelomatose.
Niels Abildgaard
Afdelingslæge
Hæmatologisk afdeling B,
Århus Amtssygehus,
Email: niels.abild (a) dadlnet.dk