Artikel af:
Maja Hinge, Læge, Ph.d. studerende, Syddansk Universitet, Hæmatologisk afdeling,Sygehus Lillebælt, Vejle.
Thomas Lund,1. reservelæge, Ph.D., Hæmatologisk afdeling, Odense Universitetshospital,
Torben Plesner, Professor, overlæge, dr.med.
Syddansk Universitet, Institut for Regional Sundhedsforskning og Hæmatologisk afdeling. Medicinsk sektion, Vejle Sygehus
Hvert år får ca. 300 danskere stillet diagnosen Myelomatose. For størstedelen af de ny diagnosticerede Myelomatose patienter er der behov for behandling på diagnosetidspunktet, mens der hos en mindre del ikke er et behandlingsbehov, når diagnosen stilles.
Når mistanken om Myelomatose rejses sammensættes et udredningsprogram, som omfatter: en samtale med læge som bl.a. skal klarlægge symptomer, forskellige blodprøver, knoglemarvsundersøgelse samt billeddiagnostiske undersøgelser (røntgenbilleder eller scanning).
Samtidigt med at dette udredningsprogram sikrer, at det er den korrekte diagnose der stilles, afklarer undersøgelserne også, om der er behov for opstart af behandling.
Hvis man ved undersøgelserne finder, at der er tale om ikke-behandlingskrævende Myelomatose kaldes tilstanden asymptomatisk Myelomatose eller ”smouldering myeloma”. Varigheden af den periode, hvor Myelomatose er asymptomatisk og dermed ikke behandlingskrævende, er meget varierende og kan være fra få uger til adskillige år.
Med henblik på at vurdere om der hurtigt udvikles et behandlingsbehov, vil man ofte vælge at følge patienter med asymptomatisk Myelomatose med hyppige kontroller f.eks. hver 4-6 uge i perioden efter diagnose. Såfremt der i denne periode observeres vedvarende stabil sygdom, kan kontrolintervallet ofte forlænges.
Der er ved Myelomatose, i modsætning til de fleste andre kræftsygdomme, ikke påvist nogen fordel ved at opstarte behandling, før sygdommen har påviselig negativ indvirkning på mindst et af kroppens organer.
Når myelomatosecellerne forårsager en skadelig påvirkning af et af kroppes organer, er der behov for behandling af Myelomatose. Om Myelomatose, der skal behandles, anvendes der lægefagligt flere udtryk f.eks. at myelomatosen opfylder ”ROTI”-kriterierne (Related Organ Tissue Impairment / myelomatose forårsaget negativ virkning på organer og væv) eller ”CRAB”-kriterierne (hyperCalcaemia / calciumforhøjelse i blodet, Renal impairment / nedsat nyrefunktion, Anemia / lav blodprocent, Bone disease /skade på knoglerne). Udtrykket ”myeloma defining event” anvendes også om den organ- eller vævsskade Myelomatose kan forårsage.
De overnævnte udtryk referer alle til den negative påvirkning Myelomatosen kan forårsage på væv og organer. Kontrol- og udredningsprogram for Myelomatose sigter netop efter at klarlægge om en eller flere at disse påvirkninger er til stede.
De organ- og vævsskader der hyppigst skaber et behandlingsbehov ved Myelomatose er beskrevet nedenfor.
Knoglepåvirkning påvises hos ca. 80 % af myelomatose patienter allerede på diagnosetidspunktet. De fleste patienter med knoglepåvirkning vil have oplevet smerter fra knoglerne ofte fra ryggen. Knoglesmerter, som er vedvarende (mere end 1-2 dage) eller meget kraftige, bør give mistanke om nytilkommen knogleskade. Knoglebrud, der opstår uden forudgående fald eller anden kraftig påvirkning, der med rimelighed kan forklare bruddet, giver også mistanke om knoglepåvirkning.
Til at vurdere om Myelomatosen påvirker knoglevævet anvendes røntgenbilleder. Da der ikke rutinemæssigt udføres røntgenundersøgelser ved kontrolbesøg, er det vigtigt at tale med lægen om nytilkomne smerter.
Knoglevæv indeholder store mængder af mineralet calcium (kalk). Myelomatosen negative påvirkning af knoglevævet fører til øget frigivelse af calcium til blodbanen. Dette kan føre til et for højt indhold af calcium i blodet. Forhøjet calcium i blodet kan give symptomer som tørst, øget vandladning, nedsat nyrefunktion, forstoppelse, forvirring og i meget alvorlige tilfælde bevidstløshed. Calciumniveauet i blodet kan måles ved almindelig blodprøvetagning.
Et andet organ, der ofte er sæde for skadelig påvirkning fra Myelomatose, er nyrerne. De fleste myelomatoseceller har en overproduktion af det protein der kaldes ”lette kæder”. Disse ”lette kæder” når via blodet til nyrerne. Nyrerne forsøger at udskille de ”lette kæder” i urinen, men hvis mængden af dem er høj, overskrides nyrernes evne til at udskille dem, og de forårsager skade på nyrevævet. Begyndende skade på nyrerne giver sjældent symptomer, men ved tiltagende dårlig nyrefunktion kan der opleves væskeophobninger i kroppen, hudkløe, kvalme og træthed.
Nyrefunktionen kontrolleres rutinemæssigt med blod- og urinprøver.
Skade på nyrevævet kan også forårsage blodmangel. Nyrerne producere ”EPO” som stimulerer dannelsen af røde blodlegemer. Hvis nyrevævet skades kan produktion af ”EPO” blive utilstrækkelig til at opretholde en normal blodprocent – også kaldet hæmoglobinkoncentration.
Lav blodprocent kan give symptomer som træthed, svimmelhed og åndenød. Oftest skyldes nedsat blodprocent dog myelomatosecellernes negative virkning på de øvrige celler i knoglemarven, som i større eller mindre grad fortrænges fra marven, når mængden af myelomatoseceller øges. Denne påvirkning af de bloddannende celler i knoglemarven kan foruden nedsat blodprocent føre til nedsat blodkoncentration af blodplader, hvilket kan give øget blødningstendens, samt nedsat blodkoncentration af hvide blodlegemer, hvilket kan øge risikoen for infektioner.
Myelomatosecellerne kan også påvirke kroppens dannelse af antistoffer, som normalt beskytter os mod infektioner. Hvis Myelomatose fører til en øget infektionstendens, hvilket i som hovedregel vil sige mere end 2 behandlingskrævende infektioner per år, vil det ofte være et udtryk for behandlingskrævende Myelomatose. Både koncentration af antistoffer og de forskellige blodceller kan kontrolleres med almindelige blodprøver.
Myelomatosecellens overproduktion af ”lette kæder”, som beskrevet ovenfor, kan ud over at skade nyrerne også forårsage skade på andre væv, idet de ”lette kæder” kan udfældes i vævet. Afhængig af hvilket væv der rammes, kan dette føre til nedsat hjertefunktion, hudforandringer, vækst af tungen eller nervebetændelse. Tilstanden kaldes amyloidose. Ledsages Myelomatose af amyloidose er Myelomatosen behandlingskrævende.
I sjældne tilfælde kan blodet blive så tyktflydende, at det giver symptomer som hovedpine, synsforstyrrelse og blodpropper, dette ses især ved meget høj M-komponent. Denne tilstand vil også indikere et behandlingsbehov for Myelomatose.
Det er vigtigt være opmærksom på, at kroppens væv og organer også kan være negativt påvirket af andre årsager end myelomatose f.eks. kan blodmangel ses ved jernmangel og nedsat nyrefunktion kan ses ved sukkersyge. For at en organpåvirkning giver indikation for opstart af behandling, skal den selvfølge være er udløst af myelomatosen.
Myelomatose kan oftest behandles til en rolig fase, men med tiden udvikles der et tilbagefald.
I princippet gælder der også ved tilbagefald af Myelomatose, at sygdommen skal forårsager negativ påvirkning af vævet for at være absolut behandlingskrævende, men det kan dog være fornuftigt, at sætte ind med behandling tidligere og inden der opstår alvorlige komplikationer. Ved deltagelse i de kliniske forsøg, der undersøger behandling af tilbagefald af Myelomatose, accepteres det internationalt, at behandlingen starter når der er ”målbar sygdom” og inden der tilkommer nye vævs- og organskader. ”ROTI” eller ”CRAB” kriterierne skal således ikke nødvendigvis være opfyldt igen inden opstart af behandling ved tilbagefald af Myelomatose. ”Målbar sygdom” har man, når M-komponenten i blod eller urin er høj nok til, at man har et pålideligt mål for effekten af den efterfølgende behandling. Grænsen sættes ofte ved en M-komponent målt i serum på 10 g/L eller en urin M-komponent på 200 mg/døgn. Definitorisk har man tilbagefald af Myelomatose, når der er målt en stigning af M-komponenten på over 25 % i forhold til udgangspunktet. Stigning i M-komponenten skal dog være på mindst 5 g/L, for at det med sikkerhed kan tolkes som en stigning. Mindre svingninger i M-komponenten er normalt og giver ikke anledning til at mistænke tilbagefald af myelomatosen.
Vævspåvirkningen ved et tilbagefald kan enten være af en ny art eller være en forværring i en eksisterende vævsskade f.eks. nytilkomne knogleforandringer eller sikker vækst af tilstedeværende forandringer i knoglerne.
Ved tilbagefald af Myelomatose har man relevant kendskab til, hvordan den enkelte persons Myelomatose tidligere har ageret, hvilket kan tages med i vurderingen af hvor påtrængende behandlingsbehovet er. Derfor vil beslutningen af genopstart af behandling ofte være individuel præget. Det kan være fornuftigt med hyppigere kontrol, hvis man får mistanke om begyndende tilbagefald.
Opsummering: Nydiagnosticeret Myelomatose behandles først, når der er holdepunkt for at myxomatosen negativt påvirker kroppens organer. Der kan være påvirkning af flere organer på samme tid. Størstedelen af patienterne har behov for behandling, når diagnosen stilles. Myelomatose opføre sig forskelligt fra patient til patient, og enhver beslutning om behandling vil være præget af en individuel vurdering.