Behandling

“Når behandlere vurderer sygdomssymptomer og bivirkninger ved behandlingen af myelomatosepatienter, er der tale om en generel underrapportering”

Skrevet af Nina Vedel-Petersen d. 12. december 2016

Læs hele artiklen her

 

 

Har man måske lige fået diagnosen Myelomatose, og er man én af de patienter som har rygsmerter og måske har haft sammenfald af ryghvirvler, er man udfordret i sin dagligdag med hensyn til at bruge sin ryg rigtigt. Udfordret fordi stort set alle normale bevægelser, ud af seng, ind i sin bil, kan give smerter og en tid være næsten faretruende for ryggen.

Sådan var starten på Eriks sygdom.  Måneders generende rygsmerter, som resulterede i sammenfald af hvirvler i forbindelse med udstigning af bil.

Meget kort efter diagnose og behandlingsstart henviste en fysioterapeut til pjecen:  Krop & Fysik , Knogleskørhed, -og fra side 8, en god hjælp til milde øvelser man må udføre ved knogleskørhed.  Kan bestilles via internettet på www.krop-fysik.dk eller telefonisk på 7584 1200.

Og på Osteoporose foreningens hjemmeside: www.osteoporose-f.dk.  findes en lille video under vinduet kost og motion, hvor der linkes videre til øvelser og vejledning, der ender i videoen om forflytninger og brug af sin krop ved ud og indstigning af seng og bil og mange andre dagligdags nødvendige bevægelser. Videoen kan også findes direkte på http://universitetshospitalskejby.dk/as/osteoporose/

af Kirsten Seyer-Hansen

af

Niels Abildgaard

Professor, overlæge

Formand Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG)

Odense Universitetshospital

 

Jeg har i 2013-2014 indgået i det nationale udvalg for ”opfølgning af kræft” med særligt ansvar for at anbefale og beskrive de lægefaglige indsatser ved myelomatose. De Danske Regioner og sygehuse skal her sidst i 2015 sikre iværksættelse af de nye opfølgningsprogrammer. Det samlede dokument for myelomatose er offentliggjort på Sundhedsstyrelsens hjemmeside og kan nås via dette link: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2015/opfoelgningsprogram-for-myelomatose. I det følgende gennemgår jeg i en kortere version det vigtigste indhold i dokumentet.

Jeg ved, at en del patienter med myelomatose er bekymrede for, om de nye retningslinjer kommer til at betyde en forringelse af kontrollen af deres sygdom. Derfor vil jeg starte med at slå fast, at det på ingen måde er tilfældet. Kontrollen af sygdommen forbliver god og vil fortsat have sin basis i den hæmatologiske afdeling ledet af myelomatose-ansvarlig speciallæge og udført af et team af myelomatose-kyndige læger og sygeplejersker. Ved nogle kræftformer lægger programmet op til, at efterkontrol af kræftsygdommen kan overgå til egen praktiserende læge, men det anbefales ikke ved myelomatose.

Myelomatose er en meget kompleks sygdom. Sygdomsaktivitet kan vise sig på mange forskellige måder, og der er næsten ikke to patienter, som er ens i deres forløb eller har de samme symptomer på sygdommen. Myelomatose er også en ret sjælden sygdom. Fra lægelige side har vi derfor anbefalet, at kontrol af sygdommen fortsat skal foregå i den hæmatologiske afdeling hos myelomatose kyndig speciallæge.

Kontrollen af myelomatose bliver ikke forringet – men bliver den bedre?

Ja, det tror jeg, den gør. Først og fremmest bliver kontrollen mere ensartet i landet. Det har været et af formålene med det nye program at skabe national ensartethed i tilbuddene om kontrol, herunder for hvilke blodprøver og hvilke scanningsundersøgelser, som bør tages, samt hvornår de bør tages.

Herudover har det været vigtigt at øge opmærksomheden på, at en myelomatosepatient ikke kun møder til kontrol for at sikre, at myelomatosen er i ro, men at der også er en række andre behov og hensyn, som skal varetages. Derfor bliver programmet ikke kaldt ”kontrol af kræft” men i stedet ”opfølgning af kræft”. Det nye program skal øge fokus på en række andre aspekter ved det at have myelomatose og have modtaget behandling herfor. Det kan f.eks. dreje sig om en plan for genoptræning og rehabilitering, psykosocial støtte mv.

Hvad indgår i det nye program?

Følgende vigtige aspekter skal fremover indgå i opfølgningen af myelomatose:

• Tidlig påvisning af tegn på tilbagefald af sygdom, sygdomsforværrelse og behandlingskrævende sygdom
• Afhjælpning af fortsatte symptomer på sygdoms- eller behandlingsfølger
• genoptræning og rehabilitering med særlig fokus på de typiske følger efter myelomatose og behandlingen heraf
• Gennemførelse af understøttende behandling, herunder bisfosfonat behandling som knoglebeskyttelse og evt. immunglobulin behandling som infektionsprofylakse
• Psykosocial støtte, herunder hjælp til at ”leve” med kronisk kræftlidelse’
• Patientuddannelse med fokus på selvhjælp til håndtering af komplikationer og oplæring i opmærksomhed overfor symptomer på sygdomstilbagefald
• Støtte af pårørende
• Forskning (protokol) i effekt vedligeholdelsesbehandling, understøttende behandling og i evt. senfølger af behandlingen

Behovet for hjælp og støtte indenfor de enkelte områder vil være meget forskelligt fra patient til patient. Den konkrete opfølgning af en myelomatosepatient skal derfor individualiseres og planen for opfølgning skal bero på en konkret behovsvurdering. Denne behovsvurdering foretages på bestemte tidspunkter i forløbet, f.eks 2-3 måneder efter afsluttet højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, eller 3-4 uger efter afsluttet ikke-intensiv behandling.

Individuel vurdering af behovet for opfølgning og indsatser

Det er meningen, at patienten skal indgå aktivt i denne behovsvurdering. En plan for den individuelle opfølgning skal udarbejdes i dialog og samarbejde mellem læge, sygeplejerske, patient og pårørende.

En patient med myelomatose har ikke kun brug for at vide, om sygdommen er i ro eller om der kan være tegn på tilbagefald af sygdommen. Vedkommende har også brug for støtte, herunder viden om, hvordan de selv kan handle, hvad de skal være opmærksomme på i forhold til symptomer, senfølger samt psykosocial støtte.

For patienterne er det væsentligt, at de ved behov kan få kontakt med relevante fagpersoner. Kontinuitet ift. kontakt med sundhedsvæsenet, information m.v. er vigtig for patienten. Det nye program anbefaler overvejelser om brug af nye teknologiske muligheder i opfølgningen af patienterne, f.eks. ved brug af officiel mailboks, som læses og besvares på bestemte tidspunkter, telefonisk opfølgning, opfølgning via Skype m.v.

Hvad er vigtigt for dig at være opmærksom på i forhold til sygdommen?

Næsten alle patienter med myelomatose vil før eller siden opleve tilbagefald af sygdom, og når behovet for ny behandling er til stede, vil ny behandling som regel igen kunne bringe sygdommen tilbage i en rolig fase, inden fornyet aktivitet opstår igen. Patienten vil derfor have behov for en livslang opfølgning.

I opfølgningsfasen er det vigtigt, at patienten selv er opmærksom på typiske symptomer på myelomatose. Dels skal disse symptomer nævnes for lægen eller sygeplejersken ved kontrolbesøg; dels skal visse symptomer give anledning, at man som patient umiddelbart tager kontakt til ambulatoriet og fortæller om symptomerne. Der kan være behov for at fremskynde kontrol eller gennemføre hurtig røntgen eller scanningsundersøgelse.

Følgende symptomer bør medføre umiddelbar kontakt til ambulatoriet, hvor du går til opfølgning:

• Nedsat muskelstyrke i begge ben; det kan f.eks. vise sig som nytilkommen gangbesvær, eller at du ikke er i stand til at støtte på benene
• Problemer med at komme af med vandet; altså at du ikke er i stand til at tisse
• Problemer med at holde på afføringen

De nævnte symptomer kan være første tegn på trykpåvirkning af rygmarven. Der vil være behov for at udføre akut scanningsundersøgelse af rygsøjlen.

• Hvis du oplever dybe smerter i bryst- eller lænderyg, evt. med fornemmelse af båndformede smerter rundt om brystkassen eller maveregionen. Smerter kan vise sig i dagtimerne eller om natten når du ligger i sengen.

Dette kan det tilsvarende være tegn på truende tryk mod rygmarven, og du skal straks kontakte ambulatoriet.

• Andre nytilkomne smerter i bevægeapparatet. Det kan dreje sig om uprovokerede smerter, som er dukket op uden forklaring, f.eks. smerter i skulder eller hofte. Hvis det skyldes truende myelomatose skade på knogle, vil smerten ofte blive værre når knoglen bruges eller belastes, og blive bedre når knoglen hviles, f.eks. når man sidder eller ligger ned. Hvis en sådan smerte holder ved, altså ikke går over inden for et par dage bør du også kontakte ambulatoriet. Vi kan alle opleve en forbigående muskelsmerte efter en uvant belastning eller løft, men hvis smerten fortsætter, bør du kontakte ambulatoriet.
• Hvis du oplever pludselige, stærke smerter i en knogle kan der være tale om et knoglebrud, og du bør kontakte ambulatoriet. Der skal formentlig gennemføres røntgen- eller scanningsundersøgelse af det smertevoldende område.

I forbindelse med dine opfølgnings besøg i ambulatoriet skal du specielt nævne hvis du har ændringer i velkendte symptomer eller har oplevet et eller flere af følgende symptomer:

• Forværrede smerter fra et område, hvor du er vant til at have ondt
• Nytilkomne smerter
• Nytilkomne eller forværrede føleforstyrrelser eller stikkende/prikkende fornemmelse i et område
• Ændring i tarmfunktionen med nytilkommen tendens til hård mave eller løs mave
• Vægttab eller vægtstigning
• Træthed eller svimmelhed
• Svimmelhed, når du rejser dig
• Nytilkommen åndenød, f.eks. ved trappegang
• Observerede ændringer i hud eller slimhinder
• Ændring i vandladning, herunder hyppigere vandladning eller urin der skummer mere end normalt
• Hvis du har følt nogle knuder

Herudover er det vigtig at vide, at ethvert nytilkomment symptom bør nævnes for din læge eller sygeplejerske ved besøget. Myelomatose er en kompleks sygdom, og der kan være sjældne symptomer, som kan være knyttet til sygdommen. Det kan være et symptom, som du ikke selv mener har noget med sygdommen at gøre, men som alligevel kan have det, og det vil den erfarne myelomatose læge kunne vurdere.

Hvordan sker opfølgningen?

Ifølge det nye program skal patienter med myelomatose som sagt fortsat følges i hæmatologisk afdeling.

Den myelomatose ansvarlige speciallæge, som var ansvarlig for din behandling, er også ansvarlig for at koordinere og fordele opgaverne af opfølgningen. Sygeplejersker med specialviden om myelomatose kan blive inddraget i den enkeltes opfølgningsprogram.

Det individuelle program for opfølgning vil tage hensyn til en række ting. Hyppigheden af opfølgning vil afhænge af forandringer i blodprøverne over tid, patientens symptomer, herunder komplikationer til sygdom og behandling og den forventede risiko for tilbagefald. F.eks anbefales hyppigere opfølgning af patienter, som tidligere har oplevet tilbagefald af sygdommen.

Den generelle anbefaling er:

• Ambulant opfølgning hver 3. måned for velbefindende patienter i remission efter primær behandling. Ved fortsat stabil remission i 3 år kan opfølgningen gradvist mindskes til hver 4.-6. måned.
• Ambulant opfølgning hver 4.-6. uge for velbefindende patienter i remission efter 2. eller senere linje behandling.
• Fremmøde til understøttende behandling med bisfosfonat (zoledronsyre (Zometa), pamidronat, pamifos), immunglobuliner, planlagt vedligeholdelsesbehandling mv. kan hos velbefindende patienter gennemføres ved sygeplejerske.
• Tilbagefald af sygdom konstateres oftest ud fra blodprøvesvar. Hvis tilbagefaldet sker langsomt og sløvt, vil der ikke altid være behov for at starte behandling med det samme. Hos sådanne patienter anbefales til gengæld hyppigere fremmøde til opfølgning. Ved tegn på begyndende sygdomsaktivitet øges derfor opfølgningen til hver 2.-4. uge.

Lægens opsporing af tilbagefald af sygdom

De symptomer du beretter for lægen – eller som lægen spørger ind til ved besøget – indgår i lægens vurdering af om din sygdom fortsat er i ro.

Herudover tages der blod- og urinprøver for at undersøge tegn på sygdommen.

Det er sjældent nødvendig at udføre knoglemarvsundersøgelse for at holde øje med sygdommen.

Røntgenundersøgelser udføres ved behov, hvilket vil sige ved smerter eller mistanke om tilbagefald af sygdom.

Scanningsundersøgelser udføres ved mistanke om sygdomsaktivitet i knoglerne. Specielt vil scanningsundersøgelse være vigtig, hvis almindelig røntgen undersøgelse ikke giver forklaring på symptomer fra bevægeapparatet.

Der udføres også scanningsundersøgelse, hvis der opstår stærke rygsmerter eller mistanke om tryk mod rygmarven.

PET-CT scanning er en nyere type scanningsundersøgelse. PET-CT scanning overvejes ved uklare symptomer eller usikre billeddiagnostiske fund. Specielt har PET-CT værdi ved mistanke om myelomatosesvulst udenfor knoglemarven.

Senfølger ved myelomatose

Efter endt behandling og start af opfølgningsprogrammet vil de fleste patienter have nogle gener, som enten skyldes komplikationer til sygdommen eller til den givne behandling. Det kan f.eks dreje sig om

• følger efter knogleskader, herunder rygmarvsskade

• følger efter højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, som ofte har medført stort vægttab og funktionstab, langvarig diarré, og tidlig overgangsalder hos yngre kvinder

• senfølger efter nerveskadende behandling med bortezomib (Velcade) eller thalidomid med føleforstyrelser, smertefuld prikken/stikken eller muskelsymptomer

• angst, depression, hukommelses- og koncentrationsbesvær

• eksistentielle problemer

• påvirket/ophørt sexliv og risiko for nedsat fertilitet (begge køn)

• træthed og søvnproblemer

• hjerte- eller nyreproblemer pga. aflejringssygdom (amyloidose)Ved den individuelle behovsvurdering skal disse og andre forhold gennemgås, og der skal lægges individuel plan for indsats til lindring og forbedring, bl.a. via genoptræning og rehabilitering. Rehabilitering, lindring, psykosocial støtte og egenomsorg Opfølgningsprogrammet for myelomatose beskriver følgende indsatser inden for disse aspekter. Bemærk, at oplægget indebærer øget indsats allerede tidligt i forløbet, altså allerede under den indledende behandling og ikke alene i opfølgningsforløbet.Formålet med rehabilitering er primært:
• at patienten får viden om sygdom, behandlingsforløb og bivirkninger/ senfølger

• at patienten får indsigt i egne og andres reaktioner og handlinger
• at patienten tværfagligt støttes; herunder psykosocialt og i forhold til egenomsorg Den tidlige rehabiliterende indsats indebærer, at patienten fra diagnosen løbende vurderes i forhold til rehabiliteringsbehov, og at der for patienter med behov udarbejdes en specifik plan for rehabilitering. Planen afstemmes med patient og pårørende. Undervisning i egenomsorg gives så tidligt i behandlingsforløbet som muligt. Undervisning tilbydes med henblik på, at patienten får viden om og handlemuligheder i forhold til håndtering af fysiske, psykiske og sociale problemstillinger som følge af diagnose og behandling. I samarbejde med patienten vurderes det, om der er behov for evt. genoptræningsplan, psykologbistand, kontakt til patientforeningen Dansk Myelomatose Forening, rehabiliteringsophold, socialrådgiver eller andet. Der tages udgangspunkt i patientens hverdagsliv med belysning af de forandringer af fysisk-, psykosocial- og eksistentiel karakter, som sygdom og behandling har medført.En vigtig del af den rehabiliterende indsats er patientundervisning i selvtræningsprogrammer. Dette bør ske ved fysioterapeut med specialviden omkring myelomatose. I denne undervisning vil også indgå patientuddannelse i de ”alarm”-symptomer fra bevægeapparatet, som patienten umiddelbart skal reagere på, og som skal medføre henvendelse til behandlende læge/ hæmatologisk ambulatorium.
• Patienten modtager såvel mundtlig som skriftlig information om relevante rehabiliteringstilbud. Under behandlingsforløbet, ved afsluttet behandling og ved udskrivelse fra indlæggelse til højdosis kemoterapi med stamcellestøtte vurderes behov for henvisning til genoptræning. Der skelnes mellem almen og specialiseret genoptræning. Almen genoptræning foregår i kommunalt regi. Specialiseret genoptræning foregår på sygehus på i et tværfagligt samarbejde på specialist niveau.

Hvorfor denne folder?
Forskere over hele verden har i flere årtier studeret den rolle, som immunsystemet kan spille i bekæmpelsen af kræft.
Det er imidlertid først for ganske nylig, at man har fundet immunonkologiske behandlinger, som giver vedvarende fordel i i kampen mod kræft for patienter, som tidligere havde meget få behandlingsmuligheder at vælge imellem. Disse behandlinger er et “gennembrud” inden for kræftbehandling, og de har potentiale til at revolutionere den måde, vi behandler mange former for kræft på.
Formålet med denne folder er at give patienterne en forståelse af, hvad disse nye behandlinger betyder, hvordan de adskiller sig fra eksisterende behandlinger, samt hvilken rolle de kommer til at spille i årene fremover.
Se folderen her

(denne folder er oversat fra engelsk og videregives i sin oversættelse uden ansvar)

Lene Meldgaard Knudsen, Ledende overlæge dr. med. Hæmatologisk afdeling X, Odense Universitetshospital

Inge Marie Svane, Centerleder, Overlæge ph.d. Center for Cancer Immunterapi, Hæmatologisk afdeling,  Herlev Hospital

Immunterapi – hvad er det?

Immunterapi er en manipulering af immunsystemet med det formål at forebygge eller behandle en sygdom. Et af de mest kendte eksempler er brugen af vacciner til at forebygge infektionssygdomme, som f.eks. mæslinger og røde hunde.

Når man anvender immunterapi og dermed også vaccination ved myelomatose er det ikke for at forebygge, men for at behandle sygdommen. I modsætning til traditionel myelomatosebehandling som virker direkte på kræftcellerne (myelomcellerne), så virker immunterapi via en mere indirekte proces. Immunterapi gives med det formål meget målrettet at aktivere de dele af patientens immunsystem, der besidder evnen til helt specifikt at slå de syge celler ihjel og dermed bedre patientens sygdom.

Immunterapi gives med det formål meget målrettet at aktivere de dele af patientens immunsystem, der besidder evnen til helt specifikt at slå de syge celler ihjel og dermed bedre patientens sygdom.

Immunterapi er en eksperimentel behandlingsform ved myelomatose, hvilket vil sige at der endnu ikke findes tilstrækkelig dokumentation for effekten af immunterapi til, at den kan godkendes som en standardbehandling. Der findes flere forskellige former for immunterapi under udvikling, de fleste er forsat på et meget tidligt forsøgsstadie, men mange afprøves også i kliniske forsøg.

Hvordan virker det?

Kroppens immunsystem har til formål at forsvare organismen mod sygdomme og infektioner.

Kræft kan opstå, hvis en celle et sted i kroppen begynder at dele sig uden kontrol. Aktiviteten af

hver enkelt celle bliver styret af arvematerialet i cellekernen. Hvis arvematerialet bliver beskadiget, kan den medfødte kontrol af celledeling blive ødelagt. Ødelagte celler vil normalt blive fjernet af kroppens immunsystem. Sker det ikke, kan cellerne udvikle sig til kræftceller.

Immunsystemet er i stand til at kende forskel på kræftceller og normale celler fordi kræftceller indeholder unormale såkaldte kræftproteiner som ikke bør være der.

Når der opstår en kræftcelle i kroppen vil immunsystemet formentlig ofte genkende denne celle som unormal på grund af indholdet af kræftproteiner og ødelægge den, førend den når at sprede sig. Nogle gange sker det, at immunsystemet ikke genkender en kræftcelle, og den får derfor lov til at dele sig og vokse, og kræftsygdommen kan derved udvikle sig.

Desværre har kræftceller ofte en evne til at afvæbne immunsystemet, så de undgår at blive slået ihjel. Denne evne involverer mange forskellige faktorer, blandt andet immunhæmmende stoffer som kræftceller udskiller til omgivelserne, hvorved immunceller ’lammes’ og ikke fungerer. De fleste af de celler, der normalt er ansvarlige for funktionen af immunsystemet er påvirkede ved myelomatose. Formålet med at anvende immunterapi ved denne sygdom er derfor at hjælpe kroppens eget immunsystem til at blive mere aktivt og dermed kunne angribe myelomcellerne (aktiv immunterapi) eller at erstatte det der mangler med et alternativ, som er lavet udenfor kroppen og som så gives til patienten (passiv immunterapi).

Immunterapi har bedst mulighed for at virke, når der er få kræftceller til stede i kroppen, som f.eks. efter højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. Målet for immunterapi er at dræbe de resterende myelomceller, der måtte være tilbage og som kunne være årsag til tilbagefald

Immunterapi har bedst mulighed for at virke, når der er få kræftceller til stede i kroppen, som f.eks. efter højdosis kemoterapi med stamcellestøtte.

Der foregår i disse år en del forskning indenfor immunterapi til kræftpatienter. Udover vaccinationer består immunterapi også af behandling med vækstfaktorer, behandling med antistoffer og forskellige former for manipulation med immunsystemets celler.

I det følgende beskrives vaccinationsbehandling mere udførligt.

Vacciner

Vacciner mod for eksempel mæslinger og røde hunde kan gives forebyggende, fordi man kan anvende svækket virus, der indeholder virusproteiner, som immunsystemet kan genkende og reagere på. Ved myelomatose kan man ikke på forhånd vide præcis hvilke kræftproteiner, der vil være tilstede, derfor kan man først lave og anvende en vaccine, når sygdommen er opstået. Kræftvacciner udvikles således med henblik på at behandle sygdommen frem for at forebygge den.

Kræftvacciner udvikles således med henblik på at behandle sygdommen frem for at forebygge den.

Forskellige vacciner er under udvikling og afprøvning. Fælles for de fleste vacciner er, at de er lavet enten ud fra patientens egne myelomceller eller myelomcellernes helt specifikke protein, nemlig M-komponenten. I vaccinen kobles disse bestanddele ofte sammen med en hjælpecelle eller et andet hjælpestof, som skal medvirke til at forberede kroppens immunsystem. Fordi vaccinerne er målrettet mod netop myelomcellerne, er de mere specifikke og mindre bivirkningsfyldte end vanlig myelomatosebehandling som f.eks. kemoterapi.

Forskellige typer vacciner er under udvikling og afprøvning i disse år, og det drejer sig om følgende:

Idiotype vacciner, dendritcelle vacciner, cellevacciner, DNA vacciner, vacciner med kræftantigener.

Idiotype vacciner

Idiotypen, som er den helt unikke del af M-komponenten, der er specifik for hver enkelt patient, synes at være velegnet at bruge i vaccinations øjemed. Der er allerede lavet flere kliniske forsøg med vaccination af idiotype proteiner. Disse har vist, at der sker en vis aktivering af immunsystemet, men effekten på patienternes sygdom har været skuffende. Man forsøger nu at optimere denne form for vaccination ved f.eks. at koble idiotype proteinet sammen med f.eks. dendritceller. En anden strategi er kun at bruge DNA fra idiotype proteinet. Endelig har man forsøgt at lave kunstigt fremstillede antistoflignende idiotype proteiner, kaldet vaccibodies.

Dendritcelle vacciner

Ved dendritcellevacciner anvender man nogle af immunsystemets egne celler, nemlig dendritcellerne. Dendritcellerne hjælper med til effektivt at præsentere fremmed materiale – i det her tilfælde idiotypeproteinet – for immunsystemet, således at det bedre kan genkende dette protein som fremmed og reagere imod det.

Dendritcellerne kan kombineres med enten idiotypeproteinet eller myelomceller. Der er en del forsøg i gang på verdensplan med dendritcelle vacciner, og de første resultater synes lovende, men der mangler stadig meget forskning, før det kan afgøres, om det kan blive en effektiv behandling.

Cellulære vacciner

Ved cellevacciner anvender man patientens myelomceller til at stimulere immunsystemet. Resultaterne med denne type vacciner har indtil nu været skuffende.

DNA vacciner

DNA vacciner består af små stykker DNA, som koder for det specifikke idiotype protein eller andre specielle proteiner, som kan stimulere immunsystemet. Ved at sprøjte DNA stykket fra f.eks.det idiotype protein ind under huden, vil man opnå, at der udfra DNAstykket dannes et proteinstof (idiotypen) af patientens celler. Resultatet er, at idiotypen præsenteres for immunsystemet som et fremmed stof –  på en mere naturlig og effektiv måde –  som gerne skulle bevirke, at immunsystemet reagerer imod det.

Vacciner med kræftantigener

Der findes en lang række antigener (proteinstoffer, som immunsystemet opfatter som fremmedlegemer) som findes i øget mængde på kræftceller, og disse antigener benyttes til vaccinationsforsøg.

Blandt disse er proteinerne Bcl-2, Bcl-XI og Mcl-1. Disse tre proteiner er anti-apoptose proteiner. Det vil sige, at disse proteiner er én af årsagerne til kræftcellens evne til at modstå påvirkninger, der i normalcellen ville medføre cellens død.  Da disse proteiner findes på overfladen af mange kræftceller betyder det, at denne gruppe af proteiner er ideelle at bruge i terapeutisk vaccination mod kræft. Bcl-Xl findes ved flere kræftformer (lunge, bryst, bugspytkirtel, samt flere hæmatologiske kræftsygdomme, bla. myelomatose). Bcl-2, Bcl-Xl, og Mcl-1 findes på overfladen af mange myelomatoseceller. Flere proteiner i Bcl-2 familien findes også i kroppens normale celler, men i et langt mindre omfang end i kræftcellen.

Proteinerne nedbrydes i kræftcellen og smådele fra proteinerne(peptid fragmenter) præsenteres vævstypemolekyler på cellens overflade. For at immunsystemets celler skal kunne reagere mod et sådant antigen, er det en forudsætning, at det er bundet til et vævstypemolekyle, som findes på overfladen af cellen. Det er påvist, at der i kræftpatienter findes spontane immunresponser mod disse proteinsmådele (peptid fragmenter), og at immunsystemets T celler som er i stand til at genkende disse, også er i stand til at slå kræftceller ihjel i laboratoriet

Dansk vaccinationsprotokol

I Danmark startes snart et nyt videnskabeligt forsøg med vaccination med flere proteiner, der kan være tilstede som kræftproteiner i myelomceller. Der vil blive anvendt proteindele (peptider) fra Bcl-2, Bcl-Xl, samt Mcl-1i kombination med hjælpestoffet Montanide ISA-51. Formålet med forsøget er i første omgang at studere sikkerhed og bivirkninger ved vaccination, men også at måle om immunsystemet overhovedet reagerer på vaccinationen. Endelig vil sygdomsresponset også blive vurderet. Der stiles mod at vaccinere i alt 40 patienter.

Hvem kan tilbydes behandlingen?

Vaccinationsbehandlingen kan tilbydes patienter med tilbagefald af sygdommen, som skal have Velcade behandling. Velcade er en såkaldt proteasomhæmmer, som er godkendt og anvendes til behandling af myelomatose, først og fremmest i situationer med tilbagefald af sygdommen.

Vaccinationsbehandlingen kan tilbydes patienter med tilbagefald af sygdommen, som skal have Velcade behandling.

Der er for nylig fremkommet rapporter, der tyder på, at dendritceller som har været udsat for Velcadebehandling fungerer bedre, således at de er bedre til at præsentere udefrakommende peptider for immunsystemet. Det vil derfor være oplagt at forsøge vaccination samtidig med behandling med Velcade for derved at bedre præsentationen af vaccinationspeptiderne og opnå et bedre resultat.

Da virkningen af vaccinen er afhængig af, at vaccinationspeptiderne binder sig til bestemte vævstypemolekyler på celleoverfladen, er det vigtigt, at patienten har den rette vævstype. Endelig må der ikke være givet binyrebarkhormon fire uger inden vaccinationerne starter, da det kan undertrykke immunsystemets reaktion på vaccinen.

Forsøgsbehandlingen vil foregå på Odense Universitetshospital, Herlev Hospital og Rigshospitalet.

Fremtiden og immunterapi

Udover forskning indenfor de forskellige metoder af immunterapi, foregår der også megen forskning som forsøger at afklare, hvordan immunsystemet fungerer, og hvilke defekter, der er skyld i, at immunsystemet ikke fungerer optimalt og derved ikke genkender kræftceller og slår dem ihjel. I takt med at denne viden øges, vil man formentlig kunne udnytte immunterapiens potentiale endnu mere, end man kan i dag.

 

I midten af juni 2007 sad jeg og så på nyheder fra norsk TV2. Pludselig kom der et indslag om en ny kræftvaccine, som var under udvikling mod knoglemarvskræft. Man rejser sig selvsagt i stolen og lytter til en sådan meddelelse. En forsker som havde taget Phd graden ved Universitetet i Oslo havde gennem sit femårige doktorgradsarbejde arbejdet med problemstillinger knyttet til flere forskellige kræftformer. Dette var sket under et program for vacciner mod kræft, som er et samarbejde mellem Radiomhospitalet, Rigshospitalet og Universitetet i Oslo. Programmet går under navnet ’Vaccibodies.’

Det, som var det interessante, var selvsagt, at man nu havde gennemført forsøg på mus med særlig fokus på lymfekræft og knoglemarvskræft og med et god respons i 80% af tilfældene. Kliniske forsøg på mennesker skulle igangsættes, men var afhængig af økonomisk støtte, da det er dyrt at gennemføre.

Den norske kræftforeningen støtter nu et forskningsprojekt med den aktuelle forsker, men det har i skrivende stund ikke vært mulig for mig at finde ud af, hvilket omfang denne støtte har, og hvor langt man egentlig er kommet nu i juli 2008.

Principperne bag de forskellige kræftvacciner er at danne en effektiv immunrespons i kroppen, i dette tilfældet mod knoglemarvskræft. Problemet består i at skille kræftcellerne fra de friske celler og finde en effektiv behandling, som ikke også dræber de friske celler i kroppen.  Enkelte kræfttyper, blandt andet knoglemarvskræft, danner nogen unikke proteiner på overfladen. Genet på de kræftspecifikke proteiner udtages af patientens egne kræftceller og sættes ind i vaccinen, som indeholder væksthæmmende stoffer, der er skræddersyet til den enkelte patient. Vaccinationen støtter og danner en immunrespons, som gør, at andre celler i kroppen går til angreb på kræftcellerne.

Vaccinen er ikke lige om hjørnet. Pressemeddelelsen siger, at det vil tage 5-10 år før vaccinen er i masseproduktion. Min erfaring er, at det ofte går hurtigere end det, som bliver annonceret. Det så man jo i sin tid med det fælles nordiske forskningsprojekt om HMAS (Højdosisbehandling med stamcellestøtte), som blev den foretrukne behandling mod knoglemarvskræft flere år, før studiet var afsluttet. Nogen vil også komme med i de tidlige kliniske forsøg, men dette vil, tror jeg, i første omgang vil komme til at gælde norske patienter.

Kurt Løvschal

Videnskabelig journalist Morten Ryen i samarbejde med Norges Forskningsråd

Artiklen er bragt d. 18. juli 08 på den norske hjemmeside www.forskning.no og oversat af redaktionen.

 

Vaccination mod kræft – hvornår mon?

Det har vist sig at være vanskeligt at lave en effektiv kræftvaccine. Men nu står forskerne ved Rigshospitalet (Oslo) foran et gennembrud, som kan føre til en vaccine imod bl.a. lymfekræft og myelomatose.

 

Både myelomatose og lymfekræft (B-celle lymfomer) er kræfttyper med dårlig prognose. Traditionelt behandles begge kræfttyper med kemo og evt. stamcelletransplantation.

Det har imidlertid vist sig vanskeligt at slå alle kræftcellerne ned, og de fleste patienter får tilbagefald efter en vis periode.

 

Hjælper kroppen med at rydde op

For at bedre langtidsudsigterne for – og måske kurere – patienter med disse kræftformer, har professor Bjarne Bogen og hans gruppe ved Immunologisk Institut på Rigshospitalet (Oslo) arbejdet med en vaccine.

Vaccinen sætter kroppens eget immunforsvar i stand til at nedkæmpe kræftceller, som har overlevet kemo og stamcelletransplantation.

”Det handler med andre ord ikke om en forebyggende vaccine eller en ny behandlingsmetode, men om en strategi for at forhindre tilbagefald”, forklarer Bjarne Bogen.

 

Bjarne Bogen, professor

Bjarne Bogen er professor i medicin (Immunology) ved Oslo Universitet siden 1993   Hovedinteressen er T celle genkendelse af immunglobulin variable regioner af idiotypes (Id) og dens rolle for immunreguleringen, auto-immuniteten samt i beskyttelse og vaccination imod B-celle lymfeknuder og myelomatose. En anden interesse er udviklingen af recombinante antibodies (Troy-bodies) som vaccine.

 

 

Løbske B-celler og plasmeceller

Både lymfekræft og myelomatose har sit udspring i celler, som er vigtige for kroppens immunforsvar, henholdsvis B-celler og plasmeceller.

Normalt har et individ et bredt spekter af B-celler og plasmeceller, som producerer en mængde forskellige antistoffer, som beskytter imod infektioner.

 

Ved B-celle lymfomer har én B-celle udviklet sig ondartet, deler sig og vokser vildt i lymfeknuder og milt.

Ved myelomatose er det en klon af en ondartet plasmecelle, som ekspanderer i knoglemarven.

Fælles for B-celle lymfomer og myelomatose er, at i hver patient vil kræftcellerne lave et enkelt antistof – et såkaldt monoklonalt antistof. Dette monoklonale antistof bliver derfor en markør for kræftsvulsten.

”Denne markør kan bruges som et kræftspecifikt antigen: Hvis man får patientens immunsystem til at angribe det monoklonale antistof, kan det tænkes, at kræftsvulsten elimineres”, siger Bjarne Bogen.

 

Målsøgende molekyler

Centralt i vaccinestrategien er brugen af vaccibodies. Dette er målsøgende molekyler med kræftspecifikke antigener (det monoklonale antistof). De binder sig til antigen-præsenterende celler  (APC), og igangsætter en kraftig immunreaktion. Vacibodies kan indsprøjtes i patienten, enten som DNA eller som et protein, og skræddersyes til den enkelte patient.

 

”Fordi kræft opstår udfra kroppens egne celler, så er det normale immunrespons svagt og kortvarigt. For at sikre en kraftig og vedvarende immunreaktion er det derfor vigtigt, at vacibodies indeholder en gensekvens med noget som er fremmedartet i forhold til patientens egne celler”, siger Bjarne Bogen.

 

Stort anvendelses-område

Vaccinen har været afprøvet på mus med et særdeles godt resultat, men man mangler at afprøve det på mennesker.

Dersom forsøgene er vellykkede, forestiller Bjarne Bogen sig, at vaccibodies kan bruges som et generelt bæremolekyle for at forstærke immunresponset mod en række forskellige sygdomme, blandt andet HIV og influenza.

Forskningsrådet havde kræftforskningen som et strategisk satsningsområde i perioden 2000-2007, hvor dette projekt har fået tildelt sine midler. Denne satsning videreføres nu for perioden 2008-2010.