Maja Hinge
Læge, Ph.d. studerende.
Syddansk Universitet
Hæmatologisk afdeling
Medicinsk sektion
Sygehus Lillebælt, Vejle.

Myelomatose angriber ofte knoglerne, hvilket er et særligt kendetegn ved sygdommen. Allerede på diagnosetidspunktet kan der med røntgenundersøgelser findes knogleforandringer hos ca. 80 %.

Skelettet er vigtigt for kroppen. Knoglernes hårdhed og styrke kombineret med deres relativ lave vægt gør dem ideelle som støttevæv for sener og muskler og dermed, er de af stor betydning for vores evne til at bevæge os. Skelettets opbygning giver beskyttelse til de indre organer.

Skelettet har også en vigtig funktion i reguleringen af blodets kalkindhold (calcium). Omkring 99 % af kroppens kalk indhold findes i knoglerne. Skelettet fungere således som kroppens kalkdepot, hvorfra der kan frigives eller optages calcium afhængig af behov, og dermed sikre at kalk niveauet i blodet holdes stabil. Knoglevæv er dynamisk, og det vedligeholdes livet igennem. Der sker hele tiden en nedbrydning og en nydannelse af knogle. Dette foregår hos raske på en kontrolleret måde, hvilket sikrer at den samlede knoglemængde forbliver stabil – dog falder den samlet set langsomt med stigende alder. Denne afbalancerede konstante udskiftning af knoglevævet forstyrres ved myelomatose. Myelomatose celler har en stimulerende virkning på de knoglenedbrydende celler, samtidigt hermed hæmmer myelomatosen også de knogledannende celler. Dette medfører, at der kommer et øget tab af knoglemasse, som ikke erstattes af ny knogle og herved kan der opstå knoglerelaterede komplikationer til myelomatose.

Hos nogle patienter fører forstyrrelsen i knoglenedbrydningen til et for højt indhold af kalk i blodet. Det kan give symptomer som tørst, øget vandladning, dehydrering, træthed, forstoppelse, forvirring, depression og kvalme. Kalkindholdet i blodet kan måles i en almindelig blodprøve. Det måles på diagnosetidspunktet og ved de rutinemæssige kontroller, eller hvis der er symptomer, der giver mistanke om forhøjet kalkindhold i blodet. Det vigtigste i behandling af forhøjet kalkindholdet i blodet er at behandle myelomatosen, samtidigt hermed gives der væske og evt. bisfosfonat (f.eks. Aredia el. Zometa). Når myelomatosen er velbehandlet, vil kalk indholdet i blodet som regel holde sig stabilt.

Den øgede knoglenedbrydning kan også forårsage smerter, sammenfald af ryghvirvler, pletvis eller diffus udtynding af knoglevævet og knoglebrud. Knogleskader diagnosticeres ved røntgenundersøgelser. Der skal dog være sket et markant fald i knoglemassen, før det kan ses på røntgen billeder. Derfor kan smerter godt være relateret til myelomatose, selvom der ikke findes forandringer på røntgen billederne. De billeddiagnostiske undersøgelser er dog vigtige, da tilstedekomst af nye myelomatose relaterede knogleforandringer ved røntgenundersøgelser oftest er en indikation for opstart af behandling mod myelomatosen. Der forskes i mulighederne for sikkert at kunne vurdere den igangværende knogleomsætning ved hjælp af blodprøver.

Det er vigtigt at behandle myelomatosen for at bremse den øgede knoglenedbrydning. Bringes myelomatosen i ro, stabiliseres ubalancen i knoglenedbrydningen, da den stimulerende virkning, som myelomatose cellerne har på de knoglenedbrydende celler reduceres.

En anden hjørnesten i behandling af knoglesygdommen er bisfosfonater – de hyppigst anvendte i Danmark er Aredia og Zometa. De virker ved at binde sig til knoglen. Når knoglen nedbrydes af de knoglenedbrydende celler optages bisfosfonaten i disse celler, hvorefter de går til grunde. Hermed falder mængden af de aktive knoglenedbrydende celler og dermed reduceres den samlede knoglenedbrydning. Bisfosfonater gives i drop i en blodåre (vene) 1 gang om måneden i typisk 1-2 år efter individuel vurdering. De fleste tåler bisfosfonater uden bivirkninger. Flere oplever dog influenza lignende symptomer i forbindelse med de første infusioner. Påvirkning af nyrefunktionen kan også ses efter behandling med bisfosfonater – derfor kontrolleres nyrefunktionen ved hjælp af blodprøver løbende i behandlingsforløbet. Bisfosfonater udskilles via nyrerne, så det kan efter individuel vurdering være nødvendigt at sænke den hastighed hvormed de indgives, reducere dosis eller helt at undlade behandling med disse, hvis der er nedsat funktion af nyrerne.

En sjælden, men frygtet bivirkning til behandling med bisfosfonater er, at cellerne i knoglevævet henfalder. Dette rammer typisk i kæben og kaldes kæbenekrose. Ved kæbenekrose ses en blotlægning af knoglen i kæben, ofte er der ikke smerter i den første fase, men der kan let komme infektion i området, og dette er smertefuldt. Tilstanden er svær at behandle tilfredsstillende og derfor er det vigtigt at fokusere på at forebygge det. God tandpleje og forsigtighed omkring tandbehandlinger er derfor vigtig. Varigheden af behandling med bisfosfonater er også af betydning for risikoen for udvikling af kæbenekrose, samtidigt ved man dog at behandlingen reducerer risikoen for knoglebrud og knoglerelaterede smerter, så disse fakta skal opvejes mod hinanden når den individuelle behandlingsvarighed besluttes. Behandlingsvarigheden er typisk 2 sammenhængende år.

Rigtig mange oplever at myelomatosen forårsager smerter fra knoglerne, og derfor er smertebehandling også en vigtig del af behandlingen af knoglesygdom.

Smerter kan oftest lindres med medicin. Der findes forskellige typer af smertestillende medicin. I håndkøb kan man få smertestillende tabletter, som indeholder stoffet paracetamol, de kendes under navne som Pinex, Panodil eller Pamol. De er gode til lettere smerter, og bivirkninger er sjældne, så længe man ikke overskrider den anbefalede maksimale dosis. Man bør dog være opmærksom på at paracetamol foruden at virke smertestillende også virker febernedsættende. Paracetamol kan oftest med fordel kombineres med andre smertestillende præparater. En anden gruppe af smertestillende medicin, som også kan købes i håndkøb, er NSAID også kaldet ”gigtmedicin”. De er generelt effektive smertestillende præparater, men kan som udgangspunkt ikke anbefales til personer med myelomatose på grund af risikoen for at medicinen skader nyrefunktionen og blodets evne til at størkne. Man bør derfor drøfte det med sin læge inden man tager NSAID-præparater. Hos mange er behandling med den smertestillende medicin, som man kan få i håndkøb imidlertid ikke nok til at få tilfredsstillende smertelindring. Her er morfin præparater ofte et godt valg. Der findes klassiske morfin præparater som f.eks. Contalgin/Morfin og syntetiske som f.eks. Oxycontin/Oxynorm. Der er ikke nogen generel forskel på disse stoffers smertestillende virkning. Morfin udskilles via nyrerne, og derfor kan det være nødvendig med dosisreducering eller ændring af præparat, hvis der kommer nyrepåvirkning. Princippet i den smertestillende behandling med denne type smertestillende indbefatter, at man benytter et depot præparat (f.eks.Contalgin el. Oxycontin), som typisk tages morgen og aften, derudover supplere man med et hurtigtvirkende præparat (f.eks. Morfin el. Oxynorm) ved behov i løbet af døgnet. Ved stort behov for at supplere med hurtigvirkende præparater f.eks. mere end 4-5 gange i døgnet, øger man dosis af depotpræparaterne. Nogen kan klare sig uden depot medicinen, men har alligevel behov for den hurtigvirkende et par gange om dagen eller mindre. Morfin er effektiv smertestillende medicin, men det har samtidigt rigtig mange bivirkninger. Som eksempler på bivirkninger kan nævnes døsighed, kvalme, opkastninger, vandladningsbesvær, svimmelhed, humørforstyrrelser og forstoppelse. Sværhedsgraden af de fleste bivirkninger reduceres med behandlingsvarigheden, men nogle forsætter uanset behandlingsvarigheden f.eks. tendensen til forstoppelse, det er derfor vigtigt, at behandlingen med morfin ledsages af behandling med afføringsmidler.  Andre muligheder for smertestillende medicin indenfor morfin gruppen er Metadon, som kan anvendes som depotpræparat – da Metadon udskilles meget langsomt, er det som regel nødvendigt at være indlagt under opstart af behandling med dette. En anden mulighed er smerteplaster, som indeholder stoffet fentanyl. Plaster kan evt. anvendes hvis, der er behov for en stor dosis af smertestillende medicin. Fentanyl kan anvendes ved nedsat nyrefunktion.

Som smertelindring og stabilisering af angrebne ryghvirvler kan man anvende en kirurgisk metode kaldet vertebroplastik. Ved vertebroplastik sprøjtes der cement direkte ind i den ødelagte ryghvirvel, hvor med der opnås smertelindring og stabilisering. Indgrebet forgår som dagkirurgi i lokalbedøvelse. En risiko ved indgrebet er lækage af cement fra området.

En anden mulighed for at opnå smertelindring af lokaliserede smerter er strålebehandling. Smertelindringen ved strålebehandling indtræder ikke øjeblikkelig, men 50 % oplever effekt inden for de første 2 uger, mens næsten alle oplever effekt 4 uger efter strålebehandlingen. Da stråler hæmmer væksten af myelomatose cellerne kan stråler også anvendes, hvis et afgrænset knogleområde er meget angrebet af myelomatose, og der er risiko for knoglebrud.

Knogleinvolvering er et specielt kendetegn myelomatose. Knoglenedbrydning er et område der forskes meget i verden over, og der er flere nye stoffer under forskningsmæssig afprøvning. De stoffer vil forhåbentlig i fremtiden bidrage til en forbedring af behandlingen.

Februar 2013.

Maja Hinge

Torben Plesner har følgende kommentarer til pressemeddelsen.

Det er et stort fremskridt i behandlingen af myelomatose.

Pomalidomid er nummer 3 i rækken af ”IMIDS” startende med Thalidomid, dernæst Revlimid og nu Pomalidomid, som er mere aktivt end Revlimid og Thalidomid med samme bivirkningsprofil som Revlimid (dvs. ikke neuropati som Thalidomid kan give, men lidt hæmning af knoglemarven).

Vi og andre danske centre har deltaget i forsøget, så vi er fortrolige med stoffet og klar til at bruge det så snart medicinalfirmaet får markedsføringstilladelse, og det lover jer dig at de arbejder hårdt på at få meget snart (få måneder?).

Selve meddelelsen:

ASHs 54. årsmøde: Nyt håb for patienter med myelomatose:

Pomalidomid viser signifikant forbedring i overlevelse og progressionsfri overlevelse hos patienter med myelomatose

København 15.01.2013: Myelomatose er en kræftsygdom i knoglemarven, som udgøres af maligne plasmaceller. Den relative overlevelse for myelomatose patienter er omkring 40 % efter fem år. Størstedelen af myelomatose patienterne har allerede symptomer ved diagnosetidspunktet, hvor behandling er nødvendig. Dog findes der endnu ikke en helbredende behandling.

På American Society of Hematologys (ASH) 54. årsmøde, præsenterede Celgene data fra et meget lovende fase III-studie om Pomalidomid. Pomalidomid er en ny livsforlængende behandling af myelomatose. Resultaterne fra fase-III studiet giver nyt håb til patienter med refraktær myelomatose – det vil sige patienter, der ikke reagerer på behandling, hverken indledende behandling eller behandling af tilbagevendende sygdom.

Fase-III studiet er et multicenter, randomiseret, open-label studie (MM-003, n = 455), som sammenligner Pomalidomid kombineret med lavdosis Dexamethason med højdosis Dexamethason hos patienter med refraktær myelomatose, hvor behandling med både Bortezomib og Lenalidomid (hver for sig eller i kombination) ikke har haft en bedrende effekt.

Ud fra studiet er der lavet en interim analyse, som viser, at Pomalidomid kombineret med lavdosis Dexamethason resulterede i en signifikant statistisk forbedring i overlevelse (OS) (median OS ikke nået vs 7,8 måneder, HR, 0,53, P <0,001). Desuden var den progressionsfrie overlevelse (PFS) signifikant længere hos patienter, som fik Pomalidomid kombineret med lavdosis Dexamethason sammenlignet med dem, der fik højdosis Dexamethason (median 3,6 måneder vs 1,8 måneder).

Patienterne blev skiftet over til Pomalidomid

Som følge af de betydelige forbedringer i både PFS og OS, anbefalede komiteen, der monitorerede studiet (Data Monitoring Commitee), at de patienter, der endnu ikke havde haft effekt af behandling med højdosis Dexamethason, skulle skiftes over til Pomalidomid kombineret med lavdosis Dexamethason.

I maj 2012 blev der er blevet indgivet en ansøgning om markedsføringstilladelse (MAA) for Pomalidomid i kombination med lavdosis Dexamethason til Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Celgene forventer en endelig afgørelse fra de europæiske myndigheder i anden halvdel af 2013.

“De nye data om Pomalidomid er bedre end forventet, og det er meget positivt, at både OS og PFS er signifikant forbedret. Det er med stor stolthed, at vi nu kan fortælle den gode nyhed og give nyt håb til de nordiske myelomatose patienter,” siger Bengt Gustavsson, medicinsk direktør, Celgene Nordic. Han tilføjer:

“Derudover er der i Europa igangsat et nyt studie om Pomalidomid (MM-010), hvor de første fem patienter er nordiske. Studiet er et non-komparativt klinisk studie, som skal evaluere sikkerhed, OS, PFS og objektiv responsrate. Vi ser frem til at se resultaterne af denne undersøgelse også.”

Fakta om Pomalidomid

Pomalidomid er en IMiD ®. Pomalidomid og andre IMiD indholdsstoffer bliver fortsat evalueret i mere end 100 kliniske studier. IMiD indholdsstoffer er generelt dækket af en omfattende beskyttelse af godkendte og ventende patentansøgninger i USA, EU og andre regioner.

Fakta om myelomatose

Myelomatose (også kendt som multiple myeloma eller kronisk kræftlidelse i knoglemarven) er en form for blodkræft, hvor maligne plasmaceller overproduceres i knoglemarven. Plasmaceller er hvide blodlegemer, der hjælper med at producere antistoffer (immunoglobuliner), der bekæmper infektion og sygdom. De fleste patienter med myelomatose har celler, der producerer en form for immunoglobulin kaldet paraprotein (eller M-protein), som ikke er godt for kroppen. Derudover erstatter de maligne plasmaceller de normale plasmaceller og andre hvide blodlegemer, som er vigtige for immunsystemet. Myelomceller kan også knytte sig til andre væv i kroppen, såsom knogler, og producere tumorer. Årsagen til sygdommen er stadig ukendt.

Artikel af:

Maja Hinge, Læge, Ph.d. studerende, Syddansk Universitet, Hæmatologisk afdeling,Sygehus Lillebælt, Vejle.

Thomas Lund,1. reservelæge, Ph.D., Hæmatologisk afdeling, Odense Universitetshospital,

Torben Plesner, Professor, overlæge, dr.med.

Syddansk Universitet, Institut for Regional Sundhedsforskning og Hæmatologisk afdeling. Medicinsk sektion, Vejle Sygehus

Hvert år får ca. 300 danskere stillet diagnosen Myelomatose. For størstedelen af de ny diagnosticerede Myelomatose patienter er der behov for behandling på diagnosetidspunktet, mens der hos en mindre del ikke er et behandlingsbehov, når diagnosen stilles.

Når mistanken om Myelomatose rejses sammensættes et udredningsprogram, som omfatter: en samtale med læge som bl.a. skal klarlægge symptomer, forskellige blodprøver, knoglemarvsundersøgelse samt billeddiagnostiske undersøgelser (røntgenbilleder eller scanning).

Samtidigt med at dette udredningsprogram sikrer, at det er den korrekte diagnose der stilles, afklarer undersøgelserne også, om der er behov for opstart af behandling.

Hvis man ved undersøgelserne finder, at der er tale om ikke-behandlingskrævende Myelomatose kaldes tilstanden asymptomatisk Myelomatose eller ”smouldering myeloma”. Varigheden af den periode, hvor Myelomatose er asymptomatisk og dermed ikke behandlingskrævende, er meget varierende og kan være fra få uger til adskillige år.

Med henblik på at vurdere om der hurtigt udvikles et behandlingsbehov, vil man ofte vælge at følge patienter med asymptomatisk Myelomatose med hyppige kontroller f.eks. hver 4-6 uge i perioden efter diagnose. Såfremt der i denne periode observeres vedvarende stabil sygdom, kan kontrolintervallet ofte forlænges.

Der er ved Myelomatose, i modsætning til de fleste andre kræftsygdomme, ikke påvist nogen fordel ved at opstarte behandling, før sygdommen har påviselig negativ indvirkning på mindst et af kroppens organer.

Når myelomatosecellerne forårsager en skadelig påvirkning af et af kroppes organer, er der behov for behandling af Myelomatose. Om Myelomatose, der skal behandles, anvendes der lægefagligt flere udtryk f.eks. at myelomatosen opfylder ”ROTI”-kriterierne (Related Organ Tissue Impairment / myelomatose forårsaget negativ virkning på organer og væv) eller ”CRAB”-kriterierne (hyperCalcaemia / calciumforhøjelse i blodet, Renal impairment / nedsat nyrefunktion, Anemia / lav blodprocent, Bone disease /skade på knoglerne). Udtrykket ”myeloma defining event” anvendes også om den organ- eller vævsskade Myelomatose kan forårsage.

De overnævnte udtryk referer alle til den negative påvirkning Myelomatosen kan forårsage på væv og organer. Kontrol- og udredningsprogram for Myelomatose sigter netop efter at klarlægge om en eller flere at disse påvirkninger er til stede.

De organ- og vævsskader der hyppigst skaber et behandlingsbehov ved Myelomatose er beskrevet nedenfor.

Knoglepåvirkning påvises hos ca. 80 % af myelomatose patienter allerede på diagnosetidspunktet. De fleste patienter med knoglepåvirkning vil have oplevet smerter fra knoglerne ofte fra ryggen. Knoglesmerter, som er vedvarende (mere end 1-2 dage) eller meget kraftige, bør give mistanke om nytilkommen knogleskade. Knoglebrud, der opstår uden forudgående fald eller anden kraftig påvirkning, der med rimelighed kan forklare bruddet, giver også mistanke om knoglepåvirkning.

Til at vurdere om Myelomatosen påvirker knoglevævet anvendes røntgenbilleder. Da der ikke rutinemæssigt udføres røntgenundersøgelser ved kontrolbesøg, er det vigtigt at tale med lægen om nytilkomne smerter.

Knoglevæv indeholder store mængder af mineralet calcium (kalk). Myelomatosen negative påvirkning af knoglevævet fører til øget frigivelse af calcium til blodbanen. Dette kan føre til et for højt indhold af calcium i blodet. Forhøjet calcium i blodet kan give symptomer som tørst, øget vandladning, nedsat nyrefunktion, forstoppelse, forvirring og i meget alvorlige tilfælde bevidstløshed. Calciumniveauet i blodet kan måles ved almindelig blodprøvetagning.

Et andet organ, der ofte er sæde for skadelig påvirkning fra Myelomatose, er nyrerne. De fleste myelomatoseceller har en overproduktion af det protein der kaldes ”lette kæder”. Disse ”lette kæder” når via blodet til nyrerne. Nyrerne forsøger at udskille de ”lette kæder” i urinen, men hvis mængden af dem er høj, overskrides nyrernes evne til at udskille dem, og de forårsager skade på nyrevævet. Begyndende skade på nyrerne giver sjældent symptomer, men ved tiltagende dårlig nyrefunktion kan der opleves væskeophobninger i kroppen, hudkløe, kvalme og træthed.

Nyrefunktionen kontrolleres rutinemæssigt med blod- og urinprøver.

Skade på nyrevævet kan også forårsage blodmangel. Nyrerne producere ”EPO” som stimulerer dannelsen af røde blodlegemer. Hvis nyrevævet skades kan produktion af ”EPO” blive utilstrækkelig til at opretholde en normal blodprocent – også kaldet hæmoglobinkoncentration.

Lav blodprocent kan give symptomer som træthed, svimmelhed og åndenød. Oftest skyldes nedsat blodprocent dog myelomatosecellernes negative virkning på de øvrige celler i knoglemarven, som i større eller mindre grad fortrænges fra marven, når mængden af myelomatoseceller øges. Denne påvirkning af de bloddannende celler i knoglemarven kan foruden nedsat blodprocent føre til nedsat blodkoncentration af blodplader, hvilket kan give øget blødningstendens, samt nedsat blodkoncentration af hvide blodlegemer, hvilket kan øge risikoen for infektioner.

Myelomatosecellerne kan også påvirke kroppens dannelse af antistoffer, som normalt beskytter os mod infektioner. Hvis Myelomatose fører til en øget infektionstendens, hvilket i som hovedregel vil sige mere end 2 behandlingskrævende infektioner per år, vil det ofte være et udtryk for behandlingskrævende Myelomatose. Både koncentration af antistoffer og de forskellige blodceller kan kontrolleres med almindelige blodprøver.

Myelomatosecellens overproduktion af ”lette kæder”, som beskrevet ovenfor, kan ud over at skade nyrerne også forårsage skade på andre væv, idet de ”lette kæder” kan udfældes i vævet. Afhængig af hvilket væv der rammes, kan dette føre til nedsat hjertefunktion, hudforandringer, vækst af tungen eller nervebetændelse. Tilstanden kaldes amyloidose. Ledsages Myelomatose af amyloidose er Myelomatosen behandlingskrævende.

I sjældne tilfælde kan blodet blive så tyktflydende, at det giver symptomer som hovedpine, synsforstyrrelse og blodpropper, dette ses især ved meget høj M-komponent. Denne tilstand vil også indikere et behandlingsbehov for Myelomatose.

Det er vigtigt være opmærksom på, at kroppens væv og organer også kan være negativt påvirket af andre årsager end myelomatose f.eks. kan blodmangel ses ved jernmangel og nedsat nyrefunktion kan ses ved sukkersyge. For at en organpåvirkning giver indikation for opstart af behandling, skal den selvfølge være er udløst af myelomatosen.

Myelomatose kan oftest behandles til en rolig fase, men med tiden udvikles der et tilbagefald.

I princippet gælder der også ved tilbagefald af Myelomatose, at sygdommen skal forårsager negativ påvirkning af vævet for at være absolut behandlingskrævende, men det kan dog være fornuftigt, at sætte ind med behandling tidligere og inden der opstår alvorlige komplikationer. Ved deltagelse i de kliniske forsøg, der undersøger behandling af tilbagefald af Myelomatose, accepteres det internationalt, at behandlingen starter når der er ”målbar sygdom” og inden der tilkommer nye vævs- og organskader. ”ROTI” eller ”CRAB” kriterierne skal således ikke nødvendigvis være opfyldt igen inden opstart af behandling ved tilbagefald af Myelomatose. ”Målbar sygdom” har man, når M-komponenten i blod eller urin er høj nok til, at man har et pålideligt mål for effekten af den efterfølgende behandling. Grænsen sættes ofte ved en M-komponent målt i serum på 10 g/L eller en urin M-komponent på 200 mg/døgn. Definitorisk har man tilbagefald af Myelomatose, når der er målt en stigning af M-komponenten på over 25 % i forhold til udgangspunktet. Stigning i M-komponenten skal dog være på mindst 5 g/L, for at det med sikkerhed kan tolkes som en stigning. Mindre svingninger i M-komponenten er normalt og giver ikke anledning til at mistænke tilbagefald af myelomatosen.

Vævspåvirkningen ved et tilbagefald kan enten være af en ny art eller være en forværring i en eksisterende vævsskade f.eks. nytilkomne knogleforandringer eller sikker vækst af tilstedeværende forandringer i knoglerne.

Ved tilbagefald af Myelomatose har man relevant kendskab til, hvordan den enkelte persons Myelomatose tidligere har ageret, hvilket kan tages med i vurderingen af hvor påtrængende behandlingsbehovet er. Derfor vil beslutningen af genopstart af behandling ofte være individuel præget. Det kan være fornuftigt med hyppigere kontrol, hvis man får mistanke om begyndende tilbagefald.

Opsummering: Nydiagnosticeret Myelomatose behandles først, når der er holdepunkt for at myxomatosen negativt påvirker kroppens organer. Der kan være påvirkning af flere organer på samme tid. Størstedelen af patienterne har behov for behandling, når diagnosen stilles. Myelomatose opføre sig forskelligt fra patient til patient, og enhver beslutning om behandling vil være præget af en individuel vurdering.

En information til patienter der skal have, eller allerede er i behandling med bisfosfonat for Myelomatose eller spredning til knoglerne af anden kræftsygdom.

– en sjælden bivirkning til behandling med bisfosfonat

En information til patienter der skal have, eller allerede er i behandling med bisfosfonat for Myelomatose eller spredning til knoglerne af anden kræftsygdom.

Udarbejdet af tværfaglig gruppe af specialtandlæger i kæbekirurgi og læger under Dansk Myelomatose Studie Gruppe.

Hvad er bisfosfonat-behandling?
Bisfosfonater er lægemidler, der gives for at bremse den skadelige påvirkning af dine knogler, som din sygdom medfører. Menneskets knogler er i en konstant balance mellem knoglenedbrydning og knogleopbygning. Når kræftceller spredes til knoglerne forstyrres denne balance og der sker en øget nedbrydning. Bisfosfonater virker ved at hæmme aktiviteten af de naturligt forekommende knoglenedbrydende celler, kaldet osteoklasterne. Din sygdom medfører en sygelig øget aktivering af disse celler, og ved at give bisfosfonat hæmmes denne overaktivering. Behandlingen medfører således nedsat omsætning af knoglevævet i skelettet.

Bisfosfonater gives typisk som en infusion ind i blodet via drop. Behandlingen gives hver 3.- 4. uge, og fortsættes som regel i mange måneder til år. Bisfosfonater kan også fås i tabletform, men ved din sygdom har din behandlende læge ikke fundet, at tabletbehandling er effektiv nok. Tabletbehandling anvendes først og fremmest ved almindelig knogleskørhed.

Fordele ved bisfosfonatbehandling
Bisfosfonater medfører en styrkelse af knoglerne, og vil ofte hjælpe mod smerter. Styrkelsen af knoglerne vil også mindske risikoen for knoglebrud, herunder især sammenfald af ryghvirvler.

Bivirkninger ved bisfosfonatbehandling
Behandling med Bisfosfonater tåles som regel godt uden bivirkninger. Der kan dog forekomme:

• Nedsat kalkindhold i blodet, hvilket kan føles som uro og sitren i musklerne. Dette kan som regel undgås ved at tage daglig kalktilskud med D-vitamin. Tal med din behandlende læge herom.
• I forbindelse med den første indgift kan der forekomme influenzalignende symptomer med smerter i muskler, led og knogler, evt. feber og hovedpine. Det er som regel kun ved første behandling, at disse symptomer forekommer. Generne kan lindres med paracetamol, evt. givet forebyggende før og ved første behandling.
•  Kvalme, opkast og appetitløshed ses meget sjældent.
• Bisfosfonater kan påvirke nyrefunktionen, hvilket påvises ved blodprøve. Der skal derfor løbende kontrolleres blodprøve herfor under behandlingerne.

Osteonekrose af kæben
Udover de nævnte, sjældne bivirkninger har man inden for de sidste par år opdaget en anden sjælden, men mere alvorlig bivirkning eller komplikation til behandling med bisfosfonat. Denne komplikation kaldes ”Osteonekrose af kæben”, hvilket er betegnelsen for et område med ”dødt knoglevæv i kæben”. Formålet med denne informationsskrivelse er at beskrive forebyggelse og behandling af denne komplikation.

En Osteonekrose af kæben vil typisk vise sig som et område i munden med blottet kæbeben, enten i under- eller overmunden. Symptomerne kan variere meget. De fleste har ingen smerter i kæben. Hos nogle kan der opstå en lille blist (såkaldt fistel) f.eks. under hagen. Osteonekrose kan opstå efter en tandudtrækning og bemærkes hvis hullet efter tanden ikke er lukket efter 2 til 3 uger.

Hvor ofte ses Osteonekrose af kæben?
Kæbebivirkningen kan ses hos ca. 5 % af de patienter, som har fået behandling med bisfosfonat i dropform i 2 år eller mere, altså hos ca. 1 ud af 20 patienter.

Hos patienter, der behandles med bisfosfonat i tabletform for knogleskørhed (osteoporose) er bivirkningen derimod meget sjælden.

Risikoen for Osteonekrose af kæben er afhængig af en række faktorer, bl.a. hvilket lægemiddel der anvendes, dosis, og hvor lang tid man har fået behandlingen.

Inden du starter behandling med bisfosfonat
Hvis du skal have bisfosfonatbehandling vil din behandlende læge henvise dig til den nærmeste kæbekirurgiske hospitalsafdeling eller til din egen tandlæge til en forebyggende mundhuleundersøgelse og evt. behandling.

Forinden skal du have taget et røntgenbillede af dine kæber.

Forebyggende mundhuleundersøgelse
Det forventes, at man kan forebygge mange tilfælde af Osteonekrose, hvis man fjerner dårlige tænder med betændelse før man starter behandling med bisfosfonat. Med andre ord, munden bør være i orden, inden man starter behandlingen.

På den kæbekirurgiske hospitalsafdeling, eller evt. hos din egen tandlæge, bliver du undersøgt, og dårlige tænder skal enten fjernes eller repareres, før du er klar til at starte behandlingen med bisfosfonat.

I nogle tilfælde vil du blive henvist til din egen tandlæge af kæbekirurgen for en konkret tandbehandling. Hvis du skal have trukket tænder ud, vil det normalt ske på den kæbekirurgiske afdeling.

Når dette er i orden, meldes du klar til din behandlende læge, hvorefter du kan starte behandlingen med bisfosfonat.

Der kan desværre være udgifter for dig i forbindelse med denne tandbehandling. Især vil evt. efterfølgende behov for protesebehandling ikke være dækket af sygehuset eller det offentlige. Der er initiativ til at søge staten om særlige midler til dækning af disse udgifter, men lige nu er der ikke nogen afgørelse heraf.

Hvis jeg allerede er i behandling med bisfosfonat?
Du har sikkert ikke været henvist til kæbekirurg/tandlæge tidligere, da man ikke har kendt kæbebivirkningen særlig længe.

Hvis du har en fast tandlæge og går regelmæssigt til kontrol, er det fint. Det er vigtigt, at du oplyser din tandlæge om, at du er i behandling med bisfosfonat. Du kan få nærmere oplysninger hos din behandlende læge om hvilke oplysninger din tandlæge bør have.

Hvis du ikke har en tandlæge, bør du snarest finde en, også selv om du er tandløs og har proteser. En dårlig tilpasset protese kan give tryksår, som kan starte en betændelsestilstand og føre til udvikling af en Osteonekrose.

Du bør sikre dig, at din tandlæge er bekendt med, at du får behandling med bisfosfonat.

Hvis du er i behandling med bisfosfonat og skal have tandudtrækning eller anden kirurgi i kæben
Ved tandudtrækning under behandling med bisfosfonat vil der være en risiko for helingsproblemer og evt. udvikling af Osteonekrose. Din tandlæge bør derfor som udgangspunkt henvise dig til den nærmeste kæbekirurgiske afdeling for vurdering.

Så vidt det overhovedet er muligt vil man prøve at undgå tandudtrækning.

Hvis du er i behandling med bisfosfonat og udvikler tegn på betændelse i tand, tandkød eller kæbe, eller ser blottet knogle, eller får andre symptomer fra mundhulen
Du skal opsøge din tandlæge snarest. Han kan vurdere din mundhule og tænder og henvise dig til en kæbekirurgisk afdeling, hvis der er behov for det.

Hvis du har fået stillet diagnosen Osteonekrose af kæben
Diagnosen Osteonekrose af kæben stilles på en kæbekirugisk afdeling. Den kæbekirurgiske afdeling vil da tilbyde dig behandling. Behandlingen kan variere afhængig af situationen og spænde fra blot kontrol til operation i kæben. Du skal måske i antibiotisk behandling (penicillinbehandling) mod kæbeinfektion og du må påregne lang tids regelmæssig kontrol af kæben.

Hvad kan jeg selv gøre for at forebygge Osteonekrose af kæben?
Udover at få lavet det anbefalede forebyggende tandlægearbejde før start af bisfosfonatbehandling skal du:

• Børste din tænder regelmæssigt 2 gange dagligt med fluorholdig tandpasta
• Gå til regelmæssig eftersyn og evt. behandling hos tandlæge hver 6. måned, også hvis du er tandløs og har proteser.
• Følge instruktionerne fra din tandlæge i renholdelse af tænderne

Denne patientinformation samt information for fagfolk bliver lagt på

Glostrup Hospitals Kæbekirurgiske Afdelings hjemmeside:www.kaebekirurgi.dk ;
og Dansk Hæmatologisk Selskabs hjemmeside: www.hematology.dk ;

Gentofte, Lyngby-Taarbæk og Rudersdal kommuner er som de første gået sammen i et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering af kræftpatienter. Det giver kræftramte bedre muligheder for at få hjælp til at komme tilbage til hverdagen via genoptræning, træningshold og andre aktiviteter. Kræftens Bekæmpelse er med i samarbejdet, og opfordrer andre kommuner til at tage samme initiativ. 

Det kan være et kæmpe bjerg, der skal bestiges, når man efter en kræftsygdom skal finde tilbage til livet og hverdagen. Nu skulle det gerne blive lidt nemmere, hvis man er kræftpatient i enten Gentofte, Lyngby-Taarbæk eller Rudersdal kommune. De tre kommuner er i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse gået sammen om at tilbyde rehabilitering til kræftpatienter. Det vil sige individuelle tilbud om eksempelvis fysioterapi, fysisk træning, rygeafvænning, kostvejledning og anden rådgivning.

Det kræver et vist antal patienter at danne træningshold. Derfor kan det være en fordel at gå sammen med andre kommuner om rehabiliteringen, lyder det fra Laila Walther.

Starten på det nye tilbud markeres officielt med en reception i dag torsdag den 14. juni, men kræftpatienterne har allerede fra første juni haft mulighed for at bruge tilbuddene. Ifølge Laila Walther, der er chef for patientstøtteafdelingen i Kræftens Bekæmpelse, er samarbejdet et stort skridt fremad for rehabiliteringen i Danmark.

– Rehabilitering er ofte forudsætningen for, at det lykkes at give kræftpatienter kontrol over eget liv og lære at leve med de forandringer, en kræftdiagnose giver. Det er første gang, at tre kommuner på denne måde går sammen om at løfte denne opgave, men håbet er, at andre kommuner vil følge efter. Det kræver et vist befolkningsgrundlag at kunne give den enkelte det bedste tilbud, så det er den rette vej at gå, siger Laila Walther.

Laila Walther roser det nye tilbud for at dække alle krav og faglige standarder i det nationale ’forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft’, som er en del af kræftplan III.

Tæt samarbejde med Kræftens Bekæmpelse
Kræftens Bekæmpelse har været med i udviklingen af rehabiliteringstilbuddet og vil også i de kommende år indgå i et tæt samarbejde med de tre kommuner. Blandt andet med rådgivning af kræftpatienter inden for de fire områder; kost, bevægelse, søvn og mentale ressourcer. Derudover vil Kræftens Bekæmpelse bidrage med kompetenceudvikling af de ansatte og med frivillige, der blandt andet skal fungere som værter ved cafetilbud.

Der er årligt ca. 1150 mennesker, der rammes af kræft i Gentofte, Lyngby-Taarbæk og Rudersdal kommuner. Kræftens Bekæmpelse vurderer, at ca. 40 procent af alle ny diagnosticerede kræftpatienter har brug for rehabilitering.
Rehabiliteringen kommer til at foregå i Lyngby på Møllebo.

Af journalist Mai Brandi Ludvigsen

Hvordan kan man komme i forsøgsbehandling? Hvilke overvejelser skal man gøre sig, inden man siger ja til at deltage i et forsøg? Hvem kan deltage, og hvilke spørgsmål skal man stille lægerne?

Du kan komme i forsøgsbehandling, hvis lægerne spørger dig, om du vil deltage i et forsøg. Eller hvis du selv finder en forsøgsbehandling, der er relevant for din sygdom.

Hvis lægen spørger, skal du huske, at det er frivilligt at deltage i forsøgsbehandling, og at du altid vil kunne trække dig ud af forsøget igen.

Ønsker du ikke at deltage i forsøget, får du altid tilbudt den bedst mulige standardbehandling.

Det kan være overvældende at have kræft og samtidig skulle beslutte, om man vil deltage i et forsøg. Diskuter dine muligheder igennem med både lægerne, familie og venner.
Find selv forsøgsbehandling
Du kan også selv finde forsøgsbehandlinger. Hvis du selv finder et forsøg, du er interesseret i, så diskuter det med lægen på dit hospital. Lægen kan undersøge nærmere, om det er en mulighed, og om forsøget passer til dig.

Du kan normalt ikke selv melde dig til et behandlingsforsøg. Det skal ske gennem lægen på dit hospital.

Spørgsmål til lægen hvis du overvejer at deltage i en forsøgsbehandling:

·         Hvad er formålet med forsøget?

·         Hvordan foregår forsøget?

·         Hvilke former for undersøgelser og behandlinger skal jeg gennemgå?

·         Hvordan vil behandlingen påvirke min sygdom?

·         Er der andre behandlingsmuligheder, og hvilke fordele og ulemper er der ved dem?

·         Hvilke bivirkninger kan forsøgsbehandlingen medføre?

·         Hvilke bivirkninger er der ved standardbehandlingen?

·         Hvad skal jeg gøre, hvis jeg bliver syg eller får bivirkninger af behandlingen?

·         Hvordan vil forsøget påvirke min dagligdag?

·         Hvor foregår forsøget?

·         Hvor længe varer forsøget?

·         Vil det kræve meget tid at deltage?

·         Skal jeg indlægges?

·         I givet fald hvor ofte og hvor længe ad gangen?

·         Hvilken opfølgning (kontrolforløb) kan jeg forvente efter forsøget?

Hvem kan deltage i forsøgsbehandling?
Et forsøg har til formål at besvare nogle bestemte forskningsspørgsmål. Derfor opstiller forskerne nogle retningslinjer for, hvilke patienter der kan deltage i forsøget.

Rammerne for forsøget står beskrevet i en såkaldt protokol. I forsøgsprotokollen står der, hvilken kræftsygdom og dermed hvilke patienter forskerne vil undersøge. Der står også, hvilken alder deltagerne skal have, og hvor meget sygdommen må have spredt sig. Endelig er der krav om deltagernes almene helbredstilstand, og krav til hvilken medicin man må tage samtidig med forsøget osv.

Det er derfor ikke alle, der uden videre kan deltage i en bestemt forsøgsbehandling.

Deltagerne skal have visse fællestræk, for kun på den måde kan forskerne sammenligne og sikre et brugbart resultat af forsøget.

Tilhører du netop den gruppe, der er beskrevet i protokollen, kan du deltage.

Fordele ved at deltage i forsøg
Der kan være mange grunde til at sige ja til at deltage i et forsøg.

De fleste deltager i håb om at få det bedre, leve længere eller bliver kureret for deres sygdom. Nogle vælger at deltage, fordi de gerne vil bidrage til ny behandling, der kan komme andre til gode.

Deltagere i forsøgsbehandling følges ofte tættere og længere end patienter, der ikke indgår i et forsøg. Det sker for at lægerne kan følge med i, hvordan patienterne reagerer på behandlingen.

Det betyder blandt andet, at du som forsøgsdeltager ofte får taget flere prøver undervejs i behandlingen end patienter, der ikke indgår i forsøget. Det ser nogle som en fordel. Også efter forsøget er slut, vil lægerne ofte følge op på behandlingen i en årrække.

Undersøgelserne i sig selv kan både have fordele og ulemper og kan være tidskrævende. I mange tilfælde er der dog ingen forskel på forsøgsbehandlingen og standardbehandling med hensyn til undersøgelser og opfølgning.

Risiko for bivirkninger
Både selve behandlingen og din almene helbredstilstand har betydning for, hvilke bivirkninger der kan opstå. Ikke alle vil opleve samme bivirkninger eller bivirkninger i samme omfang.
Nogle bivirkninger opstår under behandlingen og vil gradvist forsvinde, når behandlingen er slut. Andre bivirkninger viser sig først, efter at selve behandlingen er slut.

Hvis der er tale om ny en behandling, der for første gang afprøves på mennesker (fase 1 forsøg), har forskerne ingen mulighed for at kende alle bivirkninger på forhånd.

Inden forsøget sættes i værk, har de selvfølgelig nøje undersøgt og vurderet, hvilke bivirkninger behandlingen kan tænkes at have.

Både den forventede virkning af behandlingen, og de forventede bivirkninger er beskrevet i patientinformationen. Lægen informerer desuden om det, inden du beslutter, om du vil deltage i forsøget.