Dr. Ida Bruun Kristensen, cand.med. fra Københavns Universitet i 2006
Herefter ansat på Svendborg Sygehus 1½ år, og efterfølgende Hæmatologisk afd X, Odense Universitets Hospital fra sept 2007.
Lavet ph.d. ved Syddansk Universtiet fra sept 2009 “Den patofysiologiske regulering af osteklaster og osteoblaster ved knoglesygdommen ved myelomatose” med Niels Abildgaard som hovedvejleder, aktuelt dog på barsel.
Ida Bruun Kristensen har sendt os følgende artikel:
Hvem har knoglesygdom?
Myelomatose-patienter har udover kræft-sygdom med deraf følgende risiko for blodmangel, infektioner og nyrepåvirkning også hyppigt sygdom i knoglerne. Knoglesygdommen ses hos mere 2/3 af patienterne ved diagnose-tidspunktet, og de fleste patienter er i risiko for at udvikle knoglesygdommen under forløbet af sygdommen. Knoglesygdommen opleves som knoglesmerter (fx rygsmerter) og øget risiko for sammenfald i ryggen og brud af fx. hofte- eller overarmsknogler, der efterfølgende kan have sværere ved at hele op.
Knoglesygdommen betyder at knoglevævet er under hel eller delvis nedbrydning i enkelte eller flere punkter i skelettet. Når knoglerne bliver nedbrudte, bliver kalken, som gør knoglerne hårde, frigjort til blodet. Derfor har nogle patienter med myelomatose forhøjet kalk i blodet (målt som ioniseret serum-calcium (S-Ca-ion)). Meget forhøjet kalk i blodet kan give årsag til sløvhed og bevidsthedsændringer. Knoglesygdom kan ses som ”huller” i skelettet på røntgen-fotos
Hvordan stiller vi diagnosen?
For at fastlægge udbredelsen af knoglesygdom tages der røntgen-fotos af skelettet ved diagnosen og løbende under behandling og observation ved tegn på ”nye knoglesmerter”. Almindelige røntgen-fotos er den internationalt anerkendte standard for bedømmelse af knoglesygdom. Aktuelt er andre former for billed-diagnostik (som fx. CT-, MR- og PET/CT-scanninger) under afprøvning, for at se om de giver samme eller yderligere information i forhold til almindelige røntgen-fotos. I den enkelte situation er det lægen og patienten i samarbejde med røntgen-afdelingen, der tager stilling hvilken form for billeder, der skal tages.
Hvorfor kommer knoglesygdommen?
Hos raske og syge består knoglerne udover kalk også af celler som er ”den levende del” af knoglerne. Hele livet igennem sker der en løbende udskiftning af ældet knoglevæv med nydannet knoglevæv. De knogler vi har som 20-årige løbende er blevet udskiftede med nye celler og ny kalk, når vi bliver 60, hvilket sikrer at knoglerne er raske og modstandsdygtige. Nogle knogleceller har som hovedopgave at nedbryde knoglevæv (kaldet osteoklaster), og nogle knogleceller har som hovedopgave at opbygge knoglevæv (kaldet osteoblaster). Nedbrydningen og genopbygningen er hos raske normalt i balance, så der fjernes ligeså meget som der genopbygges, men med alderen mister de fleste lidt mere end de genopbygger. Hvis ubalancen i hele kroppen bliver for stort taler vi om knogleskørhed (osteoporose).
Myelomatose-patienter har ofte en lokal øget nedbrydning af knogler, det vi ser som ”huller” på røntgen-billederne. Hvis man i et mikroskop kigger på knoglevævet fra en myelomatose patient med svær knoglesygdom vil disse huller ofte ses i forbindelse med samlinger af kræft-cellerne (plasmacellerne/myelomatose-cellerne). Derudover vil man i mikroskopet se at de knoglenedbrydende osteoklaster er ekstra store og aktive, mens de knogledannende osteoblaster er svækkede eller fraværende. På denne baggrund har forskere fundet at plasmacellerne udskiller signal-stoffer til blod og knoglemarv, der aktiverer knoglenedbrydningen og hæmmer knogleopbygningen. Sådan opstår ”hullerne” og brud heler dårligere.
Hvilke signal-stoffer?
Mekanismen bag knogle-nedbrydningen er ikke endelig kortlagt, og der er mange signal-stoffer i spil, som gør det til en meget kompliceret regulering. Nedenfor forsøges beskrevet nogle af de vigtigste:
Aktiviteten af de knoglenedbrydende osteoklaster ved man er styret af signal-stofferne RANK, RANKL og OPG. Osteoklasterne har RANK på overfladen som binder sig til RANKL fra knoglemarven. Bindingen medfører, at de knoglenedbrydende osteoklaster bliver aktiveret. De modne knogledannende osteoblaster udskiller OPG, der også kan binde RANKL og derved hindre bindingen af RANKL til RANK og hindre aktiveringen af osteoklasterne. Øget mængde RANKL vil således medføre øget knoglenedbrydning, hvorimod øget mængde OPG vil bremse nedbrydningen og virker knoglebeskyttende. Hos raske er der en finjusteret balance mellem RANKL og OPG, men hos myelomatose-patienter med knoglesygdom er der en ubalance med øget RANKL og nedsat OPG.
Normalt vil en øget knoglenedbrydning hos raske blive udlignet af en øget knoglenydannelse af de knogledannende osteoblaster, så der ikke opstår tab af knoglevæv, men knoglenydannelsen er som nævnt hæmmet hos myelomatosepatienter. Signalstofferne bag hæmningen er mindre afklaret. Man ved at osteoblaster normalt bliver aktive og knogledannende ved stimulering af signalvejen kaldet Wnt. Hæmmere af Wnt-signalstofferne er fundet hos nogle myelomatose-patienter med svær knoglesygdom, men det er ikke hele forklaringen, da de ikke kan påvises hos alle. Nogle forskergrupper har kigget på forstadier til de knogledannende osteoblaster for at se om kræftcellerne har påvirket disses arvemateriale (DNA), så de ikke kan blive funktionsdygtige knogledannende osteoblaster, mens andre kigger på andre signaleringsveje, som fx. HGF/cMET-signaleringsvejen. Den endelige forklaring har vi ikke endnu.
Hvordan behandler vi knoglesygdommen?
Myelomatose-patienter med normal eller for lavt serum-calcium får anbefalet kalk med D-vitamin tabletter for at sikre byggemateriale til knoglerne. Det er derfor også vigtigt at spise en kalk- og proteinholdig og energirig kost. Når sygdommen konstateres vil knoglemassen være nedsat, men undersøgelser har vist at knoglemassen kan øges igen, når der gives effektiv behandling mod Myelomatosen, f.eks. med kemoterapi. Der er derfor vigtigt at sikre god indtagelse af byggesten til knogleopbygning, og det drejer sig især om kalk og protein. Desuden gives ofte bisfosfonat-behandling (ofte Zometa® eller Pamifos/Aredia®) som indsprøjtninger. Disse stoffer virker ved at hæmme de knogledannende osteoklaster og forebygger derved dannelsen af knoglesmerter og brud.
Et nyt stof denosumab (Prolia®) er aktuelt under afprøvning i myelomatose sammenhæng. Det virker ved at binde RANKL, hvorved osteoklasterne ikke stimuleres af RANKL og derved hæmmes. Desuden er mere eksperimentel medicin på tegnebrættet, hvor man vil forsøge at stimulere de knogledannende celler.
Ved svære rygsmerter og sammenfald i ryggen vil det nogle gange være relevant at indsprøjte cement i en eller flere ryghvirvler (vertebroplastik/ kyphoplastik), som smertebehandling. Dette udføres på rygkirurgisk afdeling. Alternativt kan lokal strålebehandling komme på tale.
Kiropraktisk behandling og tunge løft frarådes myelomatose patienter som følge af risikoen for knoglesygdom. Derimod er det vigtigt, at træne aktivt med øvelser, gymnastik og gåture for at stimulere knoglerne på en naturlig måde og dermed vil muskulaturen samtidig blive styrket, hvilket også vil lindre smerter.
Hvordan bliver vi klogere?
For at blive klogere på signaleringsvejene for knoglesygdommen (og derved finde nye behandlingsformer) og Myelomatose generelt er der på landsplan ved at blive etableret en biobank for myelomatose-patienter. Dette indbefatter at patienter, når der alligevel foretages en knoglemarvsundersøgelse, kan blive spurgt om der må udtages ekstra materiale til opbevaring i biobanken, samt evt. ekstra blod- og urinprøver. På denne måde bliver der mulighed for at måle signal-stoffer i knoglemarv, blod og urin, hvorved vi kan blive klogere på reguleringen af knoglerne og derved finde frem til mere målrettet behandling af knoglesygdommen ved myelomatose.