Fra håbløshed til håb
Der er sket en enorm udvikling i behandlingen af myelomatose gennem de seneste årtier. I dag betegner vi fortsat sygdommen uhelbredelig, men for mange patienter kan den holdes nede i lang tid – ofte i mange år. Og med moderne, målrettede behandlinger er vi måske nær en kur.
Men sådan har det ikke altid været.
Velkommen til en lille tidsrejse i myelomatosebehandlingens historie! Du skal ikke bruge denne artikel som dit tale-kort til konsultationen – vi ved alle, at lægetider er knappe, og at det er svært at få plads til alt på dagsordenen. Men måske kan du plukke lidt, næste gang du er til middag mangler et guldkorn til din bordherre eller -dame.
Vi tager dig med fra dengang, man knap nok kunne tilbyde mere end lindring, til nutidens avancerede immunterapier. Redaktionen vil ikke påstå at denne artikel er u-undværlig, men måske lidt historisk perspektiv kan give ro og forståelse, mens du og dine pårørende sammen navigerer gennem sygdom og behandlingsvalg.
Samuel Solly beskrev i 1845 en patient ved navn Sarah Newbury, der havde smerter i knoglerne, skøre knogler og udtalt træthed.
Efter hendes død viste obduktionen, at knoglerne var bløde og fyldt med en usædvanlig substans. Solly kaldte tilstanden “mollities ossium” (bløde knogler) – et udtryk, man dengang brugte om flere sygdomme med knoglenedbrydning, men hans beskrivelse regnes som den første dokumenterede sag af myelomatose.
Næsten samtidig undersøgte lægen William Macintyre en anden patient, Thomas Alexander McBean, som havde lignende symptomer – knoglesmerter, svækkelse og proteiner i urinen.
Macintyre sendte prøver af urinen til den berømte kemiker og læge Henry Bence Jones, der analyserede væsken og fandt et særligt protein, som opførte sig mærkeligt ved opvarmning: det udfældede, når det blev varmet, men opløstes igen ved yderligere opvarmning.
Kappa Lambda – frie lette kæder
Dette protein fik senere navnet Bence Jones-protein, og opdagelsen markerede et af de første biokemiske kendetegn for myelomatose.
Bence Jones og Macintyre regnes som de egentlige opdagerne af sygdommen – fordi de koblede symptomerne, knogleforandringerne og det unikke urinprotein sammen til et samlet sygdomsbillede.
Bence Jones-protein er det historiske navn for de frie lette kæder af antistoffer, som nogle myelomatoseceller danner i store mængder. De frie lette kæder kan påvises i blod og urin og bruges i dag som en vigtig del af både diagnosen og opfølgningen ved myelomatose.
Tidligere blev proteinet fundet i urinen ved en simpel kogetest, men i dag måles det præcist ved moderne laboratorieanalyser som s-FLC-testen (serum free light chains). Man kan herved se, om der dannes for mange kappa- eller lambda-kæder, og dermed følge sygdomsaktiviteten. Bence Jones-protein kaldes altså nu frie lette kæder, og undersøgelsen er et af de mest følsomme redskaber til at opdage og overvåge myelomatose.
De første år – ingen egentlig behandling
Da læger begyndte at beskrive myelomatose i slutningen af 1800-tallet og første halvdel af 1900-tallet, fandtes der ingen behandling, som kunne ændre sygdommens forløb. Man kunne kun lindre symptomerne.
Efterhånden som sundhedssystemet udviklede sig fik patienterne blodtransfusioner mod blodmangel, smertestillende medicin mod knoglesmerter og strålebehandling på enkelte steder, hvor sygdommen trykkede på nerver eller truede med at give brud.
Behandlingen var rent støttende, og sygdommen udviklede sig uundgåeligt.
Overlevelsen var, som hvis man i dag undlod at behandle myelomatose. Få måneder, eller måske op til et par år.
Første gennembrud – kemoterapi
I 1960’erne kom det første afgørende vendepunkt. Et nyt stof, melphalan, som er en videreudvikling af krigsgassen sennepsgas, viste sig at kunne bremse kræftcellerne i knoglemarven. Når man kombinerede melphalan med prednison, en binyrebarkhormon, fik man den første egentlige kemoterapi mod myelomatose.
Melphalan og prednison blev i mange år standardbehandlingen.
For første gang kunne man se, at sygdommen gik i ro i en periode – patienterne fik det bedre, og blodprøverne normaliserede sig. Men sygdommen vendte altid tilbage. Alligevel var det et stort fremskridt: myelomatose var ikke længere helt ubehandlet.
HDST
I 1990’erne kom endnu et stort skridt fremad. Forskere fandt ud af, at man kunne give en meget ultra-høj dosis melphalan, som slog mange kræftceller ihjel, men som samtidig ødelagde knoglemarven, og dermed egentlig ville være dødelig.
Ved at tage patientens egne stamceller ud før behandlingen, og give dem tilbage bagefter, kunne man dog genopbygge marven, og få gang i produktionen igen.
Denne behandling, højdosis kemoterapi med stamcellestøtte (stamcelletransplantation), også kaldet HDST eller på norsk HMAS, anvendes fortsat som første linjebehandling af de yngre patienter.
HDST – autolog stamcelletransplantation – har siden 90’erne været standard for yngre patienter.
Den giver ofte flere års sygdomsfrihed, og for første gang taler man om langvarige remissioner, i en del tilfælde fem og i sjældnere tilfælde op til ti sygdoms- og behandlingsfrie år. Nogle få lever endnu længere.
Fra håbløshed til håb
Der er sket en enorm udvikling i behandlingen af myelomatose gennem de seneste årtier. I dag er sygdommen stadig kronisk, men for mange patienter kan den holdes nede i lang tid – ofte i mange år – med moderne, målrettede behandlinger. Men sådan har det ikke altid været, denne artikel er for dig som ønsker lidt mere baggrund historisk baggrund. Hvordan er vi nået til der, hvor vi er i dag.
En ny æra – målrettede lægemidler
Omkring år 2000 begyndte en ny tid i behandlingen af myelomatose.
Forskningen havde opdaget nye måder at påvirke kræftcellerne på, uden at skade kroppen i samme grad som klassisk kemoterapi som fx melphalan og cychlofosfamid.
IMiDs – Immunmodulerende stoffer
Først kom thalidomid – et lægemiddel, der tidligere havde været kendt for sine alvorlige bivirkninger under graviditet, men som i kontrollerede doser viste sig effektivt mod myelomatose. Derefter fulgte lenalidomid (Revlimid) og pomalidomid (Imnovid), som virkede på samme måde, men med færre bivirkninger. Disse stoffer kaldes immunmodulerende midler, fordi de påvirker både kræftcellerne og kroppens eget forsvar.
Andre i denne grupe er lenalidomid og pomalidomid.
Proteasomhæmmere
Kort efter kom bortezomib (Velcade), den første proteasomhæmmer, som får myelomcellerne til at ophobe affaldsproteiner, så de dør. Kombinationen af disse nye lægemidler gav langt bedre resultater, og mange patienter begyndte at leve betydeligt længere end før. Nogle navne man, som patient, kommer til at høre er bortezomib, carfilzomib og ixazomib.
Den østrigske læge Otto Kahler (1849–1893) spillede en afgørende rolle i forståelsen af myelomatose som en selvstændig sygdom. I 1889 beskrev han en patient, hvor han for første gang forbandt de kliniske symptomer – knoglesmerter, knoglebrud, blodmangel og protein i urinen – med de patologiske forandringer i knoglemarven. Ved obduktionen fandt han, at marven var fyldt med en ensartet type celler, som han kaldte plasmaceller. Det var nyt, fordi tidligere beskrivelser – som dem af Henry Bence Jones og William Macintyre – havde fokuseret på enkelte symptomer og urinforandringer, men uden at forstå, at der var tale om en systemisk kræftsygdom i plasmacellerne.
Kahler samlede for første gang sygdommens mange udtryk i ét samlet klinisk billede og beskrev sammenhængen mellem plasmacellevækst i marven, knoglenedbrydning og det karakteristiske protein i blod og urin.
Kahlers forståelse af sygdommen og hans betydning for området, var så markant at sygdommen i mange år blev kaldt Kahlers Sygdom.
2010 og frem – Kombinationer og individualiseret behandling
I 2010’erne blev det tydeligt, at myelomatose ikke er én ensartet sygdom.
Derfor begyndte man at sammensætte behandlingen ud fra den enkelte patients situation – alder, nyrefunktion og sygdommens biologiske kendetegn.
De nye lægemidler blev ofte givet i tre-stofs kombinationer, som f.eks. bortezomib (Velcade), lenalidomid (revlimid) og dexamethason (VRd). Behandlingen blev både mere effektiv og bedre tålt. Flere patienter kunne nu leve med sygdommen i mange år – som med en kronisk lidelse, der kræver løbende kontrol og skiftende behandling.
Den moderne æra – immunterapi
De seneste år har udviklingen taget endnu et kvantespring.
Nu kan man bruge antistoffer og immunterapi, som målrettet aktiverer kroppens eget immunforsvar mod myelomcellerne.
Monoklonale antistoffer
Det første store gennembrud kom med daratumumab (Darzalex) – et antistof, der genkender et bestemt protein på myelomcellernes overflade og får immunsystemet til at angribe dem. Siden er der kommet flere beslægtede stoffer, blandt andet isatuximab.
Immunterapier og personlig medicin
De nyeste immunterapier, som I Danmark er kommet rigtigt i brug i 2024-25, ændrer endnu engang sygdomsbilledet markant.
I dag arbejder man også med bispecifikke antistoffer, der binder både til myelomcellen og til patientens egne T-celler – så immunforsvaret bogstavelig talt bliver ledt hen til kræftcellen.
Og måske mest banebrydende: CAR-T celleterapi. Her tages patientens egne T-celler ud, ændres genetisk i laboratoriet, så de genkender myelomceller, og gives tilbage som et slags “levende lægemiddel”. For håbløst syge patienter med mange tilbagefald har denne behandling givet meget langvarige remissioner.
Og ved flytning til tidlige behandlingslinjer håber man på endnu bedre resultater.
Bart Barlogie (født 1944) var en amerikansk hæmatolog, som fik afgørende betydning for udviklingen af moderne behandling af myelomatose. Efter sin uddannelse i Tyskland flyttede han til USA, hvor han i 1980’erne grundlagde Myeloma Institute for Research and Therapy ved University of Arkansas. Her indførte han brugen af højdosis kemoterapi med autolog stamcelletransplantation, som blev et internationalt gennembrud og standard for yngre patienter med god almentilstand.
Barlogie var også blandt de første til at afprøve intensiv kombinationsbehandling, hvor flere lægemidler anvendes samtidig for at ramme sygdommen fra flere vinkler. Hans såkaldte Total Therapy-program viste, at dybe og langvarige remissioner kunne opnås, når man behandlede aggressivt fra starten.
Barlogies forskning ændrede den måde, læger verden over tænker behandling af myelomatose på – fra udelukkende at lindre til aktivt at søge langvarig sygdomskontrol og potentiel helbredelse.
Der er mange andre man kunne nævne her, også formidable danske hæmatologer og forskere. Men Bart Barlogies tilgang til myelomatosebehandling er fortsat af den største betydning for patienterne.
På vej mod kur eller kronisk tilstand?
På bare få årtier er myelomatose gået fra at være en næsten håbløs sygdom til en kompleks, men behandlingsbar kræftform. De fleste patienter får i dag flere behandlingslinjer gennem livet – og lever mange gange længere end tidligere generationer.
Forskningen fortsætter med stor hast. Nye former for celleterapi, målrettede lægemidler og kombinationsbehandlinger er på vej, og der arbejdes intenst på at forstå sygdommens genetiske baggrund, så behandlingen kan skræddersys endnu mere præcist.
Det, der for blot få årtier siden var en dødsdom, er i dag for mange blevet en langvarig kronisk sygdom, hvor håb og livskvalitet fylder langt mere end før.
2025 – Kan myelomatose helbredes?
I slutningen af 2025 vil det fortsat være fuldstændig forkert at definere myelomatose som helbredelig. For det er der ikke holdbar evidens for endnu. Men internationale og danske eksperter vover i dag at tage ordet kur, kurativt eller funktionel kur i deres mund. Med forbeholdet mulig og potentielt, sat foran.
Blandt de meget syge patienter, som har fået de nyeste behandlinger for nu snart seks år siden er der fortsat en stor andel, som har det man kalder MRD-negativitet. At der ikke kan måles restsygdom med de metoder vi har i dag. Og både for dem og en stor andel af dem, hvor sygdommen fortsat kan måles, betyder det at de, som måske havde mindre end et halvt år tilbage at leve i, nu på 6. år lever helt uden at modtage behandling.