Artikler

Her kan ses nogle af artiklerne, der er blevet trykt i medlemsbladet. Artiklerne er sorteret således, at de nyeste er øverst. I parentes ses datoen for udlægning på hjemmesiden. Tallene i de efterfølgende kantede parenteser angiver hvor mange gange artiklen er blevet læst efter 1. august 2008.

Blodprøver

Af

Af læge Maja Hinge i 2014

 

Blodprøver er en vigtig og integreret del af myelomatose forløbet.

Der findes mange forskellige typer af blodprøver, som kan hjælpe med til vurdering af en aktuel situation. Men blodprøver kan ikke fortælle os alt, og det kan være relevant at supplere med f.eks. røntgenbilleder, scanninger eller knoglemarvsundersøgelser alt efter hvilke symptomer der præsenteres.

Der tages rutinemæssigt blodprøver i forbindelse med udredning, under et behandlings forløb, i forbindelse med kontroller og ved feber eller andre symptomer på akut sygdom. Hvilke blodprøver der vælges afhænger af situationen, men en del af dem går igen og nogle af de hyppigste beskrives nedenfor.

 

M-komponent, immunglobuliner samt kappa-kæder og lambda-kæder

Immunglobuliner er anti-stoffer, som produceres af en gruppe af de hvide blodlegemer, som kaldes plasmaceller. Det er plasmacellen, der udvikler sig til kræftcelle ved myelomatose. Immunglobuliner er en del af immunforsvaret. Når vi møder en virus eller en bakterie, begynder de raske plasmaceller at danne antistoffer mod disse. Antistofferne hjælper med at bekæmpe infektionen. Efter infektionen er bekæmpet, fortsætter de raske plasmaceller med at danne anti-stoffer mod den virus eller bakterie, som forårsagede infektionen. Således kan man sige, at immunforsvaret har en hukommelse, som kan hjælpe os med hurtigt at bekæmpe infektioner, når vi møder samme virus eller bakterie igen. Der findes dog utrolig mange typer af virus, der kan give f.eks. forkølelse. Derfor kan man blive forkølet igen og igen trods et velfungerende immunforsvar. Men har man f.eks. været smitte med den virus, som giver mæslinger eller er man vaccineret mod den, vil et velfungerende immunforsvar huske det, og man vil ikke få sygdommen igen.

Der findes flere undertyper, af immunglobuliner, hvor de hyppigste kaldes IgA, IgG og IgM. De forskellige typer af immunglobuliner måles adskilt i blodprøverne.

 

Ved myelomatose kan evnen til at danne immunglobuliner være nedsat, og blodprøverne vil så vise værdier under den normale referenceværdi. Hvis man både har lave værdier og mange infektioner, kan man give tilskud af immunglobuliner. Immunglobulinerne kan dog også være forhøjet ved myelomatose, det skyldes typisk at kræftcellen producere et immunglobulin, som dog er uvirksomt i forhold til infektionsbeskyttelse. Måling af immunglobuliner i blodprøver kan ikke skelne mellem ”normale” og ”unormale” immumglobuliner.

 

Det immunglobulin der produceres af kræftcellen kaldes M-komponenten. ”M” står for monoklonal, hvilket betyder, at immunglobulinerne er helt ens og er dannet af en gruppe af ens celler – altså kræftcellerne. M-komponenten bruges som et mål for sygdomsaktivitet ved myelomatose, men der findes tilfælde af myelomatose, hvor kræftcellen ikke laver en M-komponent. I langt de fleste myelomatose tilfælde er det dog muligt at måle en M-komponent i blodet, og derfor er måling af størrelsen på M-komponenten oftest velegnet til både udredning, kontrol og vurdering af behandlingseffekt.

Under behandling skal M-komponenten gerne falde. I forbindelse med kontrolforløb efter afsluttet behandling skal den gerne være helt væk eller stabil på en lav værdi, da en stigning indikerer stigende aktivitet i sygdommen. Hvis M-komponenten efter et afsluttet behandlingsforløb begynder at stige uden, at der er øvrige tegn eller symptomer på sygdomsaktivitet, kalder man det biokemisk progression, hvilket betyder at der i blodprøverne er tegn til sygdoms aktivitet. For at have biokemisk progression skal M-komponenten stiger med mindst 25 % i forhold til den laveste værdi, der blev opnået under forrige behandling, og så skal stigningen være på mindst 5 g/L. Det er vigtig at være opmærksom på at mindre svingninger f.eks. på 2-3 g/L i M-komponenten er normalt. En sikker stigende M-komponent er ikke nødvendigvis ensbetydende med, at man skal i behandling igen med det samme. Til vurdering af hvornår der skal opstartes behandling bruges bl.a. ”CRAB” kriterierne. ”CRAB” dækker over påvirkning af calciumniveauet i blodet, nyrefunktionen, knoglemarvsfunktion og knogleskade. Knoglerne undersøges med røntgenbilleder og scanninger, mens de øvrige kan vurderes ud fra blodprøver som nærmere beskrevet nedenfor. Hvis myelomatose forårsager påvirkning af ”CRAB” er der behandlingsindikation. Mange behandlingsprotokoller tilbyder dog behandling ved biokemisk progression f.eks. når M-komponenten er steget >10 g/L, selvom der ikke er påvirket CRAB.

 

Tilstedeværelse af M-komponent i blodprøverne er ikke ensbetydende med myelomatose. M-komponent kan ses uden tegn til nogen sygdom, denne tilstand kaldes MGUS og ses hos 1-2 % af personer over 50 år. Ved MGUS er der en markant øget risiko for at få myelomatose i forhold til baggrundsbefolkningen. Risikoen afhænger af størrelse og type af M-komponenten og forholdet mellem de ”lette kæder” (se nedenfor).

 

En anden mulighed for at kontrollere sygdomsaktiviteten, er de ”lette kæder”, som består af to forskellige typer; kappa og lambda. De lette kæder er en del af immunglobulinet, men kan måles separat i blodet. De lette kæder stiger som regel også når M-komponenten stiger. I nogle tilfælde ses det at M-komponenten består udelukkende af en let kæde uden resten af immunglobulinet. De lette kæder bruges til at monitorere sygdomsaktivitet på samme måde som M-komponenten. De lette kæder i blodbanen udskilles via nyrerne, så værdierne bliver forhøjet ved nedsat nyrefunktion. Derfor anvender man oftest forholdet mellem de 2 typer af lette kæder, til at vurdere, om der er en øget produktion af den ene type af let kæde i forhold til den anden, og dermed tegn på aktivitet i myelomatosesygdommen.

 

Hæmatologi: Hæmoglobin, leukocytter og trombocytter – Repræsenterer ”A” i CRAB

Fælles for disse blodprøver er at cellerne dannes i knoglemarven og findes i blodbanen. Det er de hyppigst målte blodprøver på en hæmatologisk afdeling. Værdierne kan blive lave, hvis der er mange kræftceller i knoglemarven, og pladsen for de øvrige raske celler dermed bliver for trang. Lave værdi kan også ses under behandling, fordi det meste af den medicin myelomatose behandles med hæmmer funktionen af knoglemarven i en periode. Derfor måles de også altid forud for en ny kur i en behandlingsserie, så man kan vurdere, om knoglemarven er kommet sig tilstrækkelig efter sidste kur.

 

Hæmoglobin – i daglig tale ofte kaldet blodprocenten, er et mål for mængden af de røde blodlegemer. De røde blodlegemers funktion er at transportere ilt rundt i blodet. Har man for lav hæmoglobin, kan man f.eks. blive forpustet, svimmel eller træt.

Leukocytter er de hvide blodlegemer. De har betydning for immunforsvaret, og der findes flere undertyper af disse. De neutrofile er vigtige i forbindelse med kroppens bekæmpelse af bakterielle infektioner. Hvis tallet er lavt er kroppens forsvar mod infektioner svækket, og antibiotisk behandling er derfor nødvendigt ved feber. Er tallet lavt, er det som regel for risikabelt at give kemoterapi.

Trombocytter kaldes også blodplader. De er en del af koagulationssystemet. Det vil sige, at de hjælper til med at få blodet til at størkne. Har man meget nedsatte værdier øges risikoen for alvorlige blødninger, og derfor er det oftest nødvendigt at udskyde kemoterapi ved lave værdier.

 

Væsketal: Kreatinin -Repræsenterer ”R” og Calcium -Repræsenterer ”C” i CRAB.

Kreatinin kaldes ofte nyretallet. Kreatinin stammer egentlig fra musklerne, men da det udskilles med konstant hastighed via nyrerne, kan mængden af kreatinin i blodet, bruges til at vurdere nyrernes funktion. Muskelmassen har dog betydning for størrelsen på kreatinin-værdien i blodet, og ændringer i værdierne kan være mere relevant, end den faktiske værdi. Meget lave værdier ses ved lav muskelmasse og samtidig normal nyrefunktion. Mængden af kreatinin i blodet stiger ved utilstrækkeligt væskeindtag samt ved nedsat nyrefunktion. For en mere præcis vurdering af nyrefunktionen kan det være nødvendig at opsamle urin i et eller to døgn til undersøgelse.

Symptomer på nedsat nyrefunktion kommer først ved meget nedsat nyrefunktion, men kan være hudkløe, træthed og væskeophobninger.

Calcium er et mineral. Størstedelen af kroppens calcium findes i knoglerne og niveauet i blodet reguleres tæt ved hjælp af øget frigivelse eller optagelse af calcium i knoglerne. Calcium hører til under væsketallene, men bruges i forbindelse med myelomatose primært som en sygdomsmarkør. Det skyldes at for høje værdier kan være et tegn på øget sygdomsaktivitet med nedbrydning af knoglevævet. For lave værdier kan f.eks. ses efter behandling med bisfosfonat (Zometa, Aredia), da man ved den behandling hæmmer funktionen af de knoglenedbrydende celler og dermed frigivelse af calcium til blodbanen. Symptomer på højt calcium niveau i blodet kan være træthed, tørst, forstoppelse og forvirring, mens lave værdier i mange tilfælde ikke giver symptomer, men kan nedsætte krampetærsklen og give prikkende fornemmelse omkring munden og i finger og tæer.

 

Det er vigtig at huske at mindre svinger i blodprøveværdier er normalt. Det skydes dels at indholdet af det målte i blodet ikke altid er konstant, samt at der også typisk er en mindre usikkerhed ved analysemetoden. Referenceværdierne til de fleste blodprøver er lavet, så de omfatter 95 % af værdierne målt på raske. Det betyder altså at en værdi, der ligger udenfor referenceintervallet ikke nødvendigvis er ensbetydende med, at der er noget galt. Blodprøver kan derfor heller ikke altid stå alene ved vurderingen af sygdom, men blodprøver er en vigtig undersøgelse i forbindelse med udredning, behandling og kontrol af myelomatose.

 

 

Maja Hinge

Læge, Ph.d. studerende.

Syddansk Universitet

Institut for Regional Sundhedsforskning

Hæmatologisk afsnit

Medicinsk afdeling

Sygehus Lillebælt, Vejle.

Tlf. 79406387

E-mail: maja.hinge@rsyd.dk

 

Torben Plesner

Professor, overlæge, dr.med.

Syddansk Universitet

Institut for Regional Sundhedsforskning

Hæmatologisk afsnit

Medicinsk afdeling

Vejle Sygehus

Tlf. 79406313

E-mail: torben.plesner@rsyd.dk

 

 

Kliniske forsøg.

Af

"Beskrivelse af sygdom og behandling kan være forældet"Udgivet i 2014 (redaktionel note 2025)

Kliniske forsøg.

Af Maja Hinge

       Maja Hinge                

 

Læge, Ph.d. studerende.

Syddansk Universitet

Hæmatologisk afsnit

 

Myelomatose er en sygdom, der forskes meget i både i laboratoriet og i klinikken. I laboratoriet forskes der i, hvad der sker, når kroppes celler møder myelomatose cellerne.  Den øgede viden man herved opnår om myelomatose cellernes biologi og vækstforhold anvendes til at identificere nye måder hvorpå, man kan bekæmpe myelomatose cellen, og derved udvikle nye behandlinger.

I den kliniske forskning afprøves de nye behandlingsmetoder i såkaldt protokolleret behandling af sygdommen. Før ny medicin kan godkendes til behandling for myelomatose, skal det være dokumenteret, at medicinen er effektiv og samtidig har en acceptabel bivirknings profil.

Op igennem 1990érne har vi set en markant stigning i antallet af kliniske forsøg. I starten af 1990érne begyndte man at anvende stamcelle transplantation med egne celler i forbindelse med højdosis kemoterapi (autolog stamcelletransplatation), hvilket har forlænget levetiden for yngre myelomatose patienter. Siden er en række nye behandlinger blevet godkendt: thalidomid (1999), bortezomib/Velcade® (2004), lenalidomid/Revlidmid® (2008), bendamustine (2010) og senest pomalidomid (2013). Disse stoffer har været med til at forbedre sygdomskontrol, livskvalitet og overlevelse.

Når ny lovende medicin skal klinisk afprøves, sker det i en række veldefinerede faser. Før man når frem til at kunne afprøve medicinens virkning på mennesker i en klinisk forskningsprotokol, skal der foreligge tilstrækkelig dokumentation for, at det er sandsynligt, at medicinen vil have den ønskede virkning og samtidig være tolerabel med få og acceptable bivirkninger. Det indebærer ofte mange forudgående forsøg på cellekulturer og med forsøgsdyr. Men, da man kun kan får de endelige svar på, hvordan den nye medicin virker på mennesker ved afprøve det på mennesker, udføres de første afprøvninger på patienter med største forsigtighed og under konstant overvågning. Dette kaldes et fase-I studie.

 

I et fase-I studie er det første gang, medicinen afprøves i mennesker. Der behandles et mindre antal personer typisk mellem 20-80. Man starter at behandle få personer med en meget lav dosis af forsøgsmedicinen og under nøje observation af bivirkninger. Hvis behandlingen tåles godt, behandles de næste med en lidt højere dosis og så fremledes. Samtidigt holder man naturligvis nøje øje med effekten på sygdommen. Fase-I forsøg sigter mod at klarlægge en sikker dosering og registrere bivirkninger. Hvis en forsøgsmedicin har vist et tilfredsstillende resultat i fase-I studiet, kan det gå videre til næste fase.

 

I fase-II behandles et større antal personer typisk op til 300. Formålet med fase-II studiet er at klarlægge om forsøgsmedicinen er effektiv og nærmere undersøge bivirkningerne. Når man øger antallet af personer, der behandles, øges sandsynligheden for at man også opnår kendskab til de mere sjældne bivirkninger. Hvis resultaterne i fase-II er tilfredsstillende kan forsøgsmedicinen afprøves i fase-III studier.

 

I fase-III studier sammenligner man forsøgsmedicinen med en allerede etableret behandling. Det kan gøres på forskellige måder, men en meget anvendt metode er, at forsøget har to forskellige behandlinger: forsøgsmedicinen og en allerede etablerede behandlingsmetode (typisk den man vil får tilbudt, hvis man ikke deltager i forsøget, men behandles på ordinær vis i afdelingen). Der trækkes lod om, hvilken behandling man skal følge. Nogle studier indeholder muligheden for, at man kan skifte til den behandling, man ikke fik i lodtrækningen, hvis ikke man har effekt af den medicin, man har fået. Forsøgsmedicinen kan enten gives alene eller i kombination med andre præparater. Både effekten på myelomatose og bivirkningerne registreres nøje i begge grupper, således at man efterfølgende kan klarlægge, om en evt. forbedret effekt på sygdommen er forbundet med øgede og evt. uacceptable bivirkninger. Der deltager typisk mellem 1000-3000 personer i et fase-III studie. Hvis fase-III studiet bekræfter at forsøgsmedicinen er effektiv og samtidigt har en acceptabel bivirkningsprofil, kan producenten ansøge om godkendelse til behandling med medicinen. Godkendes medicinen, kan den herefter anvendes på landets hæmatologiske afdelinger til behandling af myelomatose indenfor de rammer, hvor den er godkendt. Et eksempel på det kan være, at medicinen måske kun er godkendt til anvendelse ved tilbagefald af myelomatose og ikke som den første behandling. Der går typisk adskillige år fra en forsøgsmedicin starter i fase-I til det evt. kan godkendes til behandling. Efter at medicinen er blevet godkendt, kan den undersøges yderligere i fase-IV forsøg. Formålet med dette er at optimere brugen og evt. udvide indikationen. Det kan være man tester nye doseringer, kombinationsbehandling med andre stoffet, administrationsform eller varighed af behandlingen.

En klinisk protokol kan have deltagere fra enten en enkel eller mange hæmatologiske afdeling. Der er flere fælles danske og nordiske protokoller, som de hæmatologiske afdelinger samarbejder om. Flere protokoller har deltagere fra hele verden. Mange af protokollerne er økonomisk finansieret af det firma som producerer forsøgsmedicinen, da det er meget dyrt at afprøve ny medicin.

Før man begynder at behandle patienter efter en forsknings protokol, skal protokollen være godkendt af datatilsynet, lægemiddelstyrelsen, og den regionale videnskabs etisk komite, de to sidst nævnte skal også modtage afrapportering efter afsluttet lægemiddelforsøg.

Det er endvidere et lovkrav at kliniske forsøg med lægemidler på mennesker skal udføres i overensstemmelse med GCP-reglerne. GCP står for good clinical practice og er en international anerkendt etisk og videnskabelig kvalitetsstandard. GCP-reglerne indeholder standarder for planlægning, gennemførelse, registrering og rapportering, som skal overholdes. De indeholder også krav om, at der bliver ført systematisk og uafhængig kontrol med at de forskningsrelaterede aktiviteter, hvilket indbefatter at de udføres korrekt i henhold til forskningsprotokollen, GCP-reglerne og den gældende nationale lovgivning. Denne kontrol udføres ofte af CGP-enhederne, som der findes 3 af i Danmark. GCP-enhederne er placeret med tilknytning til universitetshospitalerne i Århus, Odense og København.

Sundhedsstyrelsen fører også tilsyn med igangværende kliniske protokoller og kan komme på inspektion med kort varsel. Firmaet bag forsøget kan også bestille et besøg på den kliniske afdeling fra en eksternkontrolinstans, ofte et firma som har specialiseret sig i denne opgave (de udfører en ”audit”). Også de centrale sundhedsmyndigheder i Europa (EMA) og USA (FDA) kan komme på inspektion med kort varsel. Det stiller store krav til dokumentation af de kliniske forskningsaktiviteter på den enkelte kliniske afdeling. Derfor er det nødvendigt at have særligt uddannet personale (forskningssygeplejersker) til at udføre det omfattende papirarbejde.

Alle forskningsprotokoller har en række inklusionskriterier dvs. nogle krav, man skal opfylde for at kunne blive behandlet efter protokollen, herved opnår man klarhed over hvilken patientgruppe medicinen har virkning på. Et typisk inklusionskriterium kunne omhandle tidligere behandlinger. Nogle protokoller behandler kun patienter, der ikke tidligere har modtaget behandling for myelomatose, mens andre kun inkluderer patienter, der tidligere er behandlet 1,2 eller flere gange. Der kan også være krav om, hvilke behandlinger man tidligere skal have modtaget og om man tidligere har modtaget behandling med et bestemt præparat. Et andet eksempel kan være krav om at ens alder falder i et bestemt alders interval. Udover at man skal opfylde den række af inklusionskriterier, som en bestemt protokol har, er der også altid en række eksklusionskriterier dvs. omstændigheder, der ikke må være til stede, hvis man skal deltage i protokollen. Eksempeler på dette kan være, at man ikke tidligere må være blevet behandlet for en anden kræftsygdom eller at man f.eks. ikke må have nyrepåvirkning.

Hver protokol har sine egne in- og eksklusionskriterier, så det må vurderes i hvert enkelt tilfælde om man kan blive behandlet i en aktuel protokol.

I forbindelse med at man bliver tilbudt at deltage i en forsøgsprotokol, skal man grundigt informeres om denne, og der skal udleves skriftlig information, som man skal have tid til at læse. Ønsker man at deltage, skal man skrive under på at man har modtaget informationen. Selv om man har underskrevet, kan man til hver en tid trække sit ønske om at deltage tilbage, dette gælder på et hvilken som helst tidspunkt i behandlingsforløbet. Man vil så i stedet blive tilbudt, den standard behandling man normalt giver på behandlingsstedet.

Da man grundigt registeret alle hændelse og meget nøje følger behandlingsrespons i forbindelse med behandlinger i forskningskontrol, vil deltagelse i forsøgsprotokoller ofte være forbundet med øget antal besøg på sygehuset. Der vil også ofte skulle tages ekstra blodprøver, knoglemarvsundersøgelser og ekstra scanninger. Det kan også være, der bliver lavet undersøgelser, der normal ikke er standard inden for myelomatose for at vurdere, om de undersøgelsesmetoder kan anvendes til myelomatose fremover. Nogle protokoller har netop til formål at evaluere nye undersøgelsesmetoder.

Det er forskelligt hvilke protokoller, der er tilgængelige på de forskellige hæmatologiske afdelinger i Danmark. Har man ønske om at deltage i en protokol, kan man altid drøfte hvilke muligheder, der er tilgængelige i den konkrete situation med sin behandlende læge.

 

Knoglesygdom ved myelomatose

Af

maja-hinge

Maja Hinge
Læge, Ph.d. studerende.
Syddansk Universitet
Hæmatologisk afdeling
Medicinsk sektion
Sygehus Lillebælt, Vejle.

Artiklen er udgivet i 2013 (Redaktionel note 2025)

"Beskrivelse af sygdom og behandling kan være forældet"Myelomatose angriber ofte knoglerne, hvilket er et særligt kendetegn ved sygdommen. Allerede på diagnosetidspunktet kan der med røntgenundersøgelser findes knogleforandringer hos ca. 80 %.

Skelettet er vigtigt for kroppen. Knoglernes hårdhed og styrke kombineret med deres relativ lave vægt gør dem ideelle som støttevæv for sener og muskler og dermed, er de af stor betydning for vores evne til at bevæge os. Skelettets opbygning giver beskyttelse til de indre organer.

Skelettet har også en vigtig funktion i reguleringen af blodets kalkindhold (calcium). Omkring 99 % af kroppens kalk indhold findes i knoglerne. Skelettet fungere således som kroppens kalkdepot, hvorfra der kan frigives eller optages calcium afhængig af behov, og dermed sikre at kalk niveauet i blodet holdes stabil. Knoglevæv er dynamisk, og det vedligeholdes livet igennem. Der sker hele tiden en nedbrydning og en nydannelse af knogle. Dette foregår hos raske på en kontrolleret måde, hvilket sikrer at den samlede knoglemængde forbliver stabil – dog falder den samlet set langsomt med stigende alder. Denne afbalancerede konstante udskiftning af knoglevævet forstyrres ved myelomatose. Myelomatose celler har en stimulerende virkning på de knoglenedbrydende celler, samtidigt hermed hæmmer myelomatosen også de knogledannende celler. Dette medfører, at der kommer et øget tab af knoglemasse, som ikke erstattes af ny knogle og herved kan der opstå knoglerelaterede komplikationer til myelomatose.

Hos nogle patienter fører forstyrrelsen i knoglenedbrydningen til et for højt indhold af kalk i blodet. Det kan give symptomer som tørst, øget vandladning, dehydrering, træthed, forstoppelse, forvirring, depression og kvalme. Kalkindholdet i blodet kan måles i en almindelig blodprøve. Det måles på diagnosetidspunktet og ved de rutinemæssige kontroller, eller hvis der er symptomer, der giver mistanke om forhøjet kalkindhold i blodet. Det vigtigste i behandling af forhøjet kalkindholdet i blodet er at behandle myelomatosen, samtidigt hermed gives der væske og evt. bisfosfonat (f.eks. Aredia el. Zometa). Når myelomatosen er velbehandlet, vil kalk indholdet i blodet som regel holde sig stabilt.

Den øgede knoglenedbrydning kan også forårsage smerter, sammenfald af ryghvirvler, pletvis eller diffus udtynding af knoglevævet og knoglebrud. Knogleskader diagnosticeres ved røntgenundersøgelser. Der skal dog være sket et markant fald i knoglemassen, før det kan ses på røntgen billeder. Derfor kan smerter godt være relateret til myelomatose, selvom der ikke findes forandringer på røntgen billederne. De billeddiagnostiske undersøgelser er dog vigtige, da tilstedekomst af nye myelomatose relaterede knogleforandringer ved røntgenundersøgelser oftest er en indikation for opstart af behandling mod myelomatosen. Der forskes i mulighederne for sikkert at kunne vurdere den igangværende knogleomsætning ved hjælp af blodprøver.

Det er vigtigt at behandle myelomatosen for at bremse den øgede knoglenedbrydning. Bringes myelomatosen i ro, stabiliseres ubalancen i knoglenedbrydningen, da den stimulerende virkning, som myelomatose cellerne har på de knoglenedbrydende celler reduceres.

En anden hjørnesten i behandling af knoglesygdommen er bisfosfonater – de hyppigst anvendte i Danmark er Aredia og Zometa. De virker ved at binde sig til knoglen. Når knoglen nedbrydes af de knoglenedbrydende celler optages bisfosfonaten i disse celler, hvorefter de går til grunde. Hermed falder mængden af de aktive knoglenedbrydende celler og dermed reduceres den samlede knoglenedbrydning. Bisfosfonater gives i drop i en blodåre (vene) 1 gang om måneden i typisk 1-2 år efter individuel vurdering. De fleste tåler bisfosfonater uden bivirkninger. Flere oplever dog influenza lignende symptomer i forbindelse med de første infusioner. Påvirkning af nyrefunktionen kan også ses efter behandling med bisfosfonater – derfor kontrolleres nyrefunktionen ved hjælp af blodprøver løbende i behandlingsforløbet. Bisfosfonater udskilles via nyrerne, så det kan efter individuel vurdering være nødvendigt at sænke den hastighed hvormed de indgives, reducere dosis eller helt at undlade behandling med disse, hvis der er nedsat funktion af nyrerne.

En sjælden, men frygtet bivirkning til behandling med bisfosfonater er, at cellerne i knoglevævet henfalder. Dette rammer typisk i kæben og kaldes kæbenekrose. Ved kæbenekrose ses en blotlægning af knoglen i kæben, ofte er der ikke smerter i den første fase, men der kan let komme infektion i området, og dette er smertefuldt. Tilstanden er svær at behandle tilfredsstillende og derfor er det vigtigt at fokusere på at forebygge det. God tandpleje og forsigtighed omkring tandbehandlinger er derfor vigtig. Varigheden af behandling med bisfosfonater er også af betydning for risikoen for udvikling af kæbenekrose, samtidigt ved man dog at behandlingen reducerer risikoen for knoglebrud og knoglerelaterede smerter, så disse fakta skal opvejes mod hinanden når den individuelle behandlingsvarighed besluttes. Behandlingsvarigheden er typisk 2 sammenhængende år.

Rigtig mange oplever at myelomatosen forårsager smerter fra knoglerne, og derfor er smertebehandling også en vigtig del af behandlingen af knoglesygdom.

Smerter kan oftest lindres med medicin. Der findes forskellige typer af smertestillende medicin. I håndkøb kan man få smertestillende tabletter, som indeholder stoffet paracetamol, de kendes under navne som Pinex, Panodil eller Pamol. De er gode til lettere smerter, og bivirkninger er sjældne, så længe man ikke overskrider den anbefalede maksimale dosis. Man bør dog være opmærksom på at paracetamol foruden at virke smertestillende også virker febernedsættende. Paracetamol kan oftest med fordel kombineres med andre smertestillende præparater. En anden gruppe af smertestillende medicin, som også kan købes i håndkøb, er NSAID også kaldet ”gigtmedicin”. De er generelt effektive smertestillende præparater, men kan som udgangspunkt ikke anbefales til personer med myelomatose på grund af risikoen for at medicinen skader nyrefunktionen og blodets evne til at størkne. Man bør derfor drøfte det med sin læge inden man tager NSAID-præparater. Hos mange er behandling med den smertestillende medicin, som man kan få i håndkøb imidlertid ikke nok til at få tilfredsstillende smertelindring. Her er morfin præparater ofte et godt valg. Der findes klassiske morfin præparater som f.eks. Contalgin/Morfin og syntetiske som f.eks. Oxycontin/Oxynorm. Der er ikke nogen generel forskel på disse stoffers smertestillende virkning. Morfin udskilles via nyrerne, og derfor kan det være nødvendig med dosisreducering eller ændring af præparat, hvis der kommer nyrepåvirkning. Princippet i den smertestillende behandling med denne type smertestillende indbefatter, at man benytter et depot præparat (f.eks.Contalgin el. Oxycontin), som typisk tages morgen og aften, derudover supplere man med et hurtigtvirkende præparat (f.eks. Morfin el. Oxynorm) ved behov i løbet af døgnet. Ved stort behov for at supplere med hurtigvirkende præparater f.eks. mere end 4-5 gange i døgnet, øger man dosis af depotpræparaterne. Nogen kan klare sig uden depot medicinen, men har alligevel behov for den hurtigvirkende et par gange om dagen eller mindre. Morfin er effektiv smertestillende medicin, men det har samtidigt rigtig mange bivirkninger. Som eksempler på bivirkninger kan nævnes døsighed, kvalme, opkastninger, vandladningsbesvær, svimmelhed, humørforstyrrelser og forstoppelse. Sværhedsgraden af de fleste bivirkninger reduceres med behandlingsvarigheden, men nogle forsætter uanset behandlingsvarigheden f.eks. tendensen til forstoppelse, det er derfor vigtigt, at behandlingen med morfin ledsages af behandling med afføringsmidler.  Andre muligheder for smertestillende medicin indenfor morfin gruppen er Metadon, som kan anvendes som depotpræparat – da Metadon udskilles meget langsomt, er det som regel nødvendigt at være indlagt under opstart af behandling med dette. En anden mulighed er smerteplaster, som indeholder stoffet fentanyl. Plaster kan evt. anvendes hvis, der er behov for en stor dosis af smertestillende medicin. Fentanyl kan anvendes ved nedsat nyrefunktion.

Som smertelindring og stabilisering af angrebne ryghvirvler kan man anvende en kirurgisk metode kaldet vertebroplastik. Ved vertebroplastik sprøjtes der cement direkte ind i den ødelagte ryghvirvel, hvor med der opnås smertelindring og stabilisering. Indgrebet forgår som dagkirurgi i lokalbedøvelse. En risiko ved indgrebet er lækage af cement fra området.

En anden mulighed for at opnå smertelindring af lokaliserede smerter er strålebehandling. Smertelindringen ved strålebehandling indtræder ikke øjeblikkelig, men 50 % oplever effekt inden for de første 2 uger, mens næsten alle oplever effekt 4 uger efter strålebehandlingen. Da stråler hæmmer væksten af myelomatose cellerne kan stråler også anvendes, hvis et afgrænset knogleområde er meget angrebet af myelomatose, og der er risiko for knoglebrud.

Knogleinvolvering er et specielt kendetegn myelomatose. Knoglenedbrydning er et område der forskes meget i verden over, og der er flere nye stoffer under forskningsmæssig afprøvning. De stoffer vil forhåbentlig i fremtiden bidrage til en forbedring af behandlingen.

Februar 2013.

Maja Hinge

Hvornår skal Myelomatose behandles?

Af

Artikel af:

Maja Hinge, Læge, Ph.d. studerende, Syddansk Universitet, Hæmatologisk afdeling,Sygehus Lillebælt, Vejle.

Thomas Lund,1. reservelæge, Ph.D., Hæmatologisk afdeling, Odense Universitetshospital,

Torben Plesner, Professor, overlæge, dr.med.

 

Syddansk Universitet, Institut for Regional Sundhedsforskning og Hæmatologisk afdeling. Medicinsk sektion, Vejle Sygehus

Hvert år får ca. 300 danskere stillet diagnosen Myelomatose. For størstedelen af de ny diagnosticerede Myelomatose patienter er der behov for behandling på diagnosetidspunktet, mens der hos en mindre del ikke er et behandlingsbehov, når diagnosen stilles.

 

Når mistanken om Myelomatose rejses sammensættes et udredningsprogram, som omfatter: en samtale med læge som bl.a. skal klarlægge symptomer, forskellige blodprøver, knoglemarvsundersøgelse samt billeddiagnostiske undersøgelser (røntgenbilleder eller scanning).

 

Samtidigt med at dette udredningsprogram sikrer, at det er den korrekte diagnose der stilles, afklarer undersøgelserne også, om der er behov for opstart af behandling.

Hvis man ved undersøgelserne finder, at der er tale om ikke-behandlingskrævende Myelomatose kaldes tilstanden asymptomatisk Myelomatose eller ”smouldering myeloma”. Varigheden af den periode, hvor Myelomatose er asymptomatisk og dermed ikke behandlingskrævende, er meget varierende og kan være fra få uger til adskillige år.

 

Med henblik på at vurdere om der hurtigt udvikles et behandlingsbehov, vil man ofte vælge at følge patienter med asymptomatisk Myelomatose med hyppige kontroller f.eks. hver 4-6 uge i perioden efter diagnose. Såfremt der i denne periode observeres vedvarende stabil sygdom, kan kontrolintervallet ofte forlænges.

 

Der er ved Myelomatose, i modsætning til de fleste andre kræftsygdomme, ikke påvist nogen fordel ved at opstarte behandling, før sygdommen har påviselig negativ indvirkning på mindst et af kroppens organer.

Når myelomatosecellerne forårsager en skadelig påvirkning af et af kroppes organer, er der behov for behandling af Myelomatose. Om Myelomatose, der skal behandles, anvendes der lægefagligt flere udtryk f.eks. at myelomatosen opfylder ”ROTI”-kriterierne (Related Organ Tissue Impairment / myelomatose forårsaget negativ virkning på organer og væv) eller ”CRAB”-kriterierne (hyperCalcaemia / calciumforhøjelse i blodet, Renal impairment / nedsat nyrefunktion, Anemia / lav blodprocent, Bone disease /skade på knoglerne). Udtrykket ”myeloma defining event” anvendes også om den organ- eller vævsskade Myelomatose kan forårsage.

 

De overnævnte udtryk referer alle til den negative påvirkning Myelomatosen kan forårsage på væv og organer. Kontrol- og udredningsprogram for Myelomatose sigter netop efter at klarlægge om en eller flere at disse påvirkninger er til stede.

De organ- og vævsskader der hyppigst skaber et behandlingsbehov ved Myelomatose er beskrevet nedenfor.

 

Knoglepåvirkning påvises hos ca. 80 % af myelomatose patienter allerede på diagnosetidspunktet. De fleste patienter med knoglepåvirkning vil have oplevet smerter fra knoglerne ofte fra ryggen. Knoglesmerter, som er vedvarende (mere end 1-2 dage) eller meget kraftige, bør give mistanke om nytilkommen knogleskade. Knoglebrud, der opstår uden forudgående fald eller anden kraftig påvirkning, der med rimelighed kan forklare bruddet, giver også mistanke om knoglepåvirkning.

Til at vurdere om Myelomatosen påvirker knoglevævet anvendes røntgenbilleder. Da der ikke rutinemæssigt udføres røntgenundersøgelser ved kontrolbesøg, er det vigtigt at tale med lægen om nytilkomne smerter.

 

Knoglevæv indeholder store mængder af mineralet calcium (kalk). Myelomatosen negative påvirkning af knoglevævet fører til øget frigivelse af calcium til blodbanen. Dette kan føre til et for højt indhold af calcium i blodet. Forhøjet calcium i blodet kan give symptomer som tørst, øget vandladning, nedsat nyrefunktion, forstoppelse, forvirring og i meget alvorlige tilfælde bevidstløshed. Calciumniveauet i blodet kan måles ved almindelig blodprøvetagning.

 

Et andet organ, der ofte er sæde for skadelig påvirkning fra Myelomatose, er nyrerne. De fleste myelomatoseceller har en overproduktion af det protein der kaldes ”lette kæder”. Disse ”lette kæder” når via blodet til nyrerne. Nyrerne forsøger at udskille de ”lette kæder” i urinen, men hvis mængden af dem er høj, overskrides nyrernes evne til at udskille dem, og de forårsager skade på nyrevævet. Begyndende skade på nyrerne giver sjældent symptomer, men ved tiltagende dårlig nyrefunktion kan der opleves væskeophobninger i kroppen, hudkløe, kvalme og træthed.

 

Nyrefunktionen kontrolleres rutinemæssigt med blod- og urinprøver.

 

Skade på nyrevævet kan også forårsage blodmangel. Nyrerne producere ”EPO” som stimulerer dannelsen af røde blodlegemer. Hvis nyrevævet skades kan produktion af ”EPO” blive utilstrækkelig til at opretholde en normal blodprocent – også kaldet hæmoglobinkoncentration.

 

Lav blodprocent kan give symptomer som træthed, svimmelhed og åndenød. Oftest skyldes nedsat blodprocent dog myelomatosecellernes negative virkning på de øvrige celler i knoglemarven, som i større eller mindre grad fortrænges fra marven, når mængden af myelomatoseceller øges. Denne påvirkning af de bloddannende celler i knoglemarven kan foruden nedsat blodprocent føre til nedsat blodkoncentration af blodplader, hvilket kan give øget blødningstendens, samt nedsat blodkoncentration af hvide blodlegemer, hvilket kan øge risikoen for infektioner.

 

Myelomatosecellerne kan også påvirke kroppens dannelse af antistoffer, som normalt beskytter os mod infektioner. Hvis Myelomatose fører til en øget infektionstendens, hvilket i som hovedregel vil sige mere end 2 behandlingskrævende infektioner per år, vil det ofte være et udtryk for behandlingskrævende Myelomatose. Både koncentration af antistoffer og de forskellige blodceller kan kontrolleres med almindelige blodprøver.

Myelomatosecellens overproduktion af ”lette kæder”, som beskrevet ovenfor, kan ud over at skade nyrerne også forårsage skade på andre væv, idet de ”lette kæder” kan udfældes i vævet. Afhængig af hvilket væv der rammes, kan dette føre til nedsat hjertefunktion, hudforandringer, vækst af tungen eller nervebetændelse. Tilstanden kaldes amyloidose. Ledsages Myelomatose af amyloidose er Myelomatosen behandlingskrævende.

 

I sjældne tilfælde kan blodet blive så tyktflydende, at det giver symptomer som hovedpine, synsforstyrrelse og blodpropper, dette ses især ved meget høj M-komponent. Denne tilstand vil også indikere et behandlingsbehov for Myelomatose.

Det er vigtigt være opmærksom på, at kroppens væv og organer også kan være negativt påvirket af andre årsager end myelomatose f.eks. kan blodmangel ses ved jernmangel og nedsat nyrefunktion kan ses ved sukkersyge. For at en organpåvirkning giver indikation for opstart af behandling, skal den selvfølge være er udløst af myelomatosen.

Myelomatose kan oftest behandles til en rolig fase, men med tiden udvikles der et tilbagefald.

 

I princippet gælder der også ved tilbagefald af Myelomatose, at sygdommen skal forårsager negativ påvirkning af vævet for at være absolut behandlingskrævende, men det kan dog være fornuftigt, at sætte ind med behandling tidligere og inden der opstår alvorlige komplikationer. Ved deltagelse i de kliniske forsøg, der undersøger behandling af tilbagefald af Myelomatose, accepteres det internationalt, at behandlingen starter når der er ”målbar sygdom” og inden der tilkommer nye vævs- og organskader. ”ROTI” eller ”CRAB” kriterierne skal således ikke nødvendigvis være opfyldt igen inden opstart af behandling ved tilbagefald af Myelomatose. ”Målbar sygdom” har man, når M-komponenten i blod eller urin er høj nok til, at man har et pålideligt mål for effekten af den efterfølgende behandling. Grænsen sættes ofte ved en M-komponent målt i serum på 10 g/L eller en urin M-komponent på 200 mg/døgn. Definitorisk har man tilbagefald af Myelomatose, når der er målt en stigning af M-komponenten på over 25 % i forhold til udgangspunktet. Stigning i M-komponenten skal dog være på mindst 5 g/L, for at det med sikkerhed kan tolkes som en stigning. Mindre svingninger i M-komponenten er normalt og giver ikke anledning til at mistænke tilbagefald af myelomatosen.

 

Vævspåvirkningen ved et tilbagefald kan enten være af en ny art eller være en forværring i en eksisterende vævsskade f.eks. nytilkomne knogleforandringer eller sikker vækst af tilstedeværende forandringer i knoglerne.

Ved tilbagefald af Myelomatose har man relevant kendskab til, hvordan den enkelte persons Myelomatose tidligere har ageret, hvilket kan tages med i vurderingen af hvor påtrængende behandlingsbehovet er. Derfor vil beslutningen af genopstart af behandling ofte være individuel præget. Det kan være fornuftigt med hyppigere kontrol, hvis man får mistanke om begyndende tilbagefald.

 

Opsummering: Nydiagnosticeret Myelomatose behandles først, når der er holdepunkt for at myxomatosen negativt påvirker kroppens organer. Der kan være påvirkning af flere organer på samme tid. Størstedelen af patienterne har behov for behandling, når diagnosen stilles. Myelomatose opføre sig forskelligt fra patient til patient, og enhver beslutning om behandling vil være præget af en individuel vurdering.

Osteonekrose af kæben

Af

"Beskrivelse af sygdom og behandling kan være forældet"Skrevet i 2012 (redaktionel note 2025)

En information til patienter der skal have, eller allerede er i behandling med bisfosfonat for Myelomatose eller spredning til knoglerne af anden kræftsygdom.

– en sjælden bivirkning til behandling med bisfosfonat

En information til patienter der skal have, eller allerede er i behandling med bisfosfonat for Myelomatose eller spredning til knoglerne af anden kræftsygdom.

Udarbejdet af tværfaglig gruppe af specialtandlæger i kæbekirurgi og læger under Dansk Myelomatose Studie Gruppe.

Hvad er bisfosfonat-behandling?
Bisfosfonater er lægemidler, der gives for at bremse den skadelige påvirkning af dine knogler, som din sygdom medfører. Menneskets knogler er i en konstant balance mellem knoglenedbrydning og knogleopbygning. Når kræftceller spredes til knoglerne forstyrres denne balance og der sker en øget nedbrydning. Bisfosfonater virker ved at hæmme aktiviteten af de naturligt forekommende knoglenedbrydende celler, kaldet osteoklasterne. Din sygdom medfører en sygelig øget aktivering af disse celler, og ved at give bisfosfonat hæmmes denne overaktivering. Behandlingen medfører således nedsat omsætning af knoglevævet i skelettet.

Bisfosfonater gives typisk som en infusion ind i blodet via drop. Behandlingen gives hver 3.- 4. uge, og fortsættes som regel i mange måneder til år. Bisfosfonater kan også fås i tabletform, men ved din sygdom har din behandlende læge ikke fundet, at tabletbehandling er effektiv nok. Tabletbehandling anvendes først og fremmest ved almindelig knogleskørhed.

Fordele ved bisfosfonatbehandling
Bisfosfonater medfører en styrkelse af knoglerne, og vil ofte hjælpe mod smerter. Styrkelsen af knoglerne vil også mindske risikoen for knoglebrud, herunder især sammenfald af ryghvirvler.

Bivirkninger ved bisfosfonatbehandling
Behandling med Bisfosfonater tåles som regel godt uden bivirkninger. Der kan dog forekomme:

  • Nedsat kalkindhold i blodet, hvilket kan føles som uro og sitren i musklerne. Dette kan som regel undgås ved at tage daglig kalktilskud med D-vitamin. Tal med din behandlende læge herom.
  • I forbindelse med den første indgift kan der forekomme influenzalignende symptomer med smerter i muskler, led og knogler, evt. feber og hovedpine. Det er som regel kun ved første behandling, at disse symptomer forekommer. Generne kan lindres med paracetamol, evt. givet forebyggende før og ved første behandling.
  •  Kvalme, opkast og appetitløshed ses meget sjældent.
  • Bisfosfonater kan påvirke nyrefunktionen, hvilket påvises ved blodprøve. Der skal derfor løbende kontrolleres blodprøve herfor under behandlingerne.

Osteonekrose af kæben
Udover de nævnte, sjældne bivirkninger har man inden for de sidste par år opdaget en anden sjælden, men mere alvorlig bivirkning eller komplikation til behandling med bisfosfonat. Denne komplikation kaldes ”Osteonekrose af kæben”, hvilket er betegnelsen for et område med ”dødt knoglevæv i kæben”. Formålet med denne informationsskrivelse er at beskrive forebyggelse og behandling af denne komplikation.

En Osteonekrose af kæben vil typisk vise sig som et område i munden med blottet kæbeben, enten i under- eller overmunden. Symptomerne kan variere meget. De fleste har ingen smerter i kæben. Hos nogle kan der opstå en lille blist (såkaldt fistel) f.eks. under hagen. Osteonekrose kan opstå efter en tandudtrækning og bemærkes hvis hullet efter tanden ikke er lukket efter 2 til 3 uger.

Hvor ofte ses Osteonekrose af kæben?
Kæbebivirkningen kan ses hos ca. 5 % af de patienter, som har fået behandling med bisfosfonat i dropform i 2 år eller mere, altså hos ca. 1 ud af 20 patienter.

Hos patienter, der behandles med bisfosfonat i tabletform for knogleskørhed (osteoporose) er bivirkningen derimod meget sjælden.

Risikoen for Osteonekrose af kæben er afhængig af en række faktorer, bl.a. hvilket lægemiddel der anvendes, dosis, og hvor lang tid man har fået behandlingen.

Inden du starter behandling med bisfosfonat
Hvis du skal have bisfosfonatbehandling vil din behandlende læge henvise dig til den nærmeste kæbekirurgiske hospitalsafdeling eller til din egen tandlæge til en forebyggende mundhuleundersøgelse og evt. behandling.

Forinden skal du have taget et røntgenbillede af dine kæber.

Forebyggende mundhuleundersøgelse
Det forventes, at man kan forebygge mange tilfælde af Osteonekrose, hvis man fjerner dårlige tænder med betændelse før man starter behandling med bisfosfonat. Med andre ord, munden bør være i orden, inden man starter behandlingen.

På den kæbekirurgiske hospitalsafdeling, eller evt. hos din egen tandlæge, bliver du undersøgt, og dårlige tænder skal enten fjernes eller repareres, før du er klar til at starte behandlingen med bisfosfonat.

I nogle tilfælde vil du blive henvist til din egen tandlæge af kæbekirurgen for en konkret tandbehandling. Hvis du skal have trukket tænder ud, vil det normalt ske på den kæbekirurgiske afdeling.

Når dette er i orden, meldes du klar til din behandlende læge, hvorefter du kan starte behandlingen med bisfosfonat.

Der kan desværre være udgifter for dig i forbindelse med denne tandbehandling. Især vil evt. efterfølgende behov for protesebehandling ikke være dækket af sygehuset eller det offentlige. Der er initiativ til at søge staten om særlige midler til dækning af disse udgifter, men lige nu er der ikke nogen afgørelse heraf.

Hvis jeg allerede er i behandling med bisfosfonat?
Du har sikkert ikke været henvist til kæbekirurg/tandlæge tidligere, da man ikke har kendt kæbebivirkningen særlig længe.

Hvis du har en fast tandlæge og går regelmæssigt til kontrol, er det fint. Det er vigtigt, at du oplyser din tandlæge om, at du er i behandling med bisfosfonat. Du kan få nærmere oplysninger hos din behandlende læge om hvilke oplysninger din tandlæge bør have.

Hvis du ikke har en tandlæge, bør du snarest finde en, også selv om du er tandløs og har proteser. En dårlig tilpasset protese kan give tryksår, som kan starte en betændelsestilstand og føre til udvikling af en Osteonekrose.

Du bør sikre dig, at din tandlæge er bekendt med, at du får behandling med bisfosfonat.

Hvis du er i behandling med bisfosfonat og skal have tandudtrækning eller anden kirurgi i kæben
Ved tandudtrækning under behandling med bisfosfonat vil der være en risiko for helingsproblemer og evt. udvikling af Osteonekrose. Din tandlæge bør derfor som udgangspunkt henvise dig til den nærmeste kæbekirurgiske afdeling for vurdering.

Så vidt det overhovedet er muligt vil man prøve at undgå tandudtrækning.

Hvis du er i behandling med bisfosfonat og udvikler tegn på betændelse i tand, tandkød eller kæbe, eller ser blottet knogle, eller får andre symptomer fra mundhulen
Du skal opsøge din tandlæge snarest. Han kan vurdere din mundhule og tænder og henvise dig til en kæbekirurgisk afdeling, hvis der er behov for det.

Hvis du har fået stillet diagnosen Osteonekrose af kæben
Diagnosen Osteonekrose af kæben stilles på en kæbekirugisk afdeling. Den kæbekirurgiske afdeling vil da tilbyde dig behandling. Behandlingen kan variere afhængig af situationen og spænde fra blot kontrol til operation i kæben. Du skal måske i antibiotisk behandling (penicillinbehandling) mod kæbeinfektion og du må påregne lang tids regelmæssig kontrol af kæben.

Hvad kan jeg selv gøre for at forebygge Osteonekrose af kæben?
Udover at få lavet det anbefalede forebyggende tandlægearbejde før start af bisfosfonatbehandling skal du:

  • Børste din tænder regelmæssigt 2 gange dagligt med fluorholdig tandpasta
  • Gå til regelmæssig eftersyn og evt. behandling hos tandlæge hver 6. måned, også hvis du er tandløs og har proteser.
  • Følge instruktionerne fra din tandlæge i renholdelse af tænderne

Denne patientinformation samt information for fagfolk bliver lagt på

Glostrup Hospitals Kæbekirurgiske Afdelings hjemmeside:www.kaebekirurgi.dk ;
og Dansk Hæmatologisk Selskabs hjemmeside: www.hematology.dk ;

image001-8

Deltagelse i forsøgsbehandling

Af

Skrevet i 2012 (redaktionel note 2025)

Hvordan kan man komme i forsøgsbehandling? Hvilke overvejelser skal man gøre sig, inden man siger ja til at deltage i et forsøg? Hvem kan deltage, og hvilke spørgsmål skal man stille lægerne?

Du kan komme i forsøgsbehandling, hvis lægerne spørger dig, om du vil deltage i et forsøg. Eller hvis du selv finder en forsøgsbehandling, der er relevant for din sygdom.

Hvis lægen spørger, skal du huske, at det er frivilligt at deltage i forsøgsbehandling, og at du altid vil kunne trække dig ud af forsøget igen.

Ønsker du ikke at deltage i forsøget, får du altid tilbudt den bedst mulige standardbehandling.

Det kan være overvældende at have kræft og samtidig skulle beslutte, om man vil deltage i et forsøg. Diskuter dine muligheder igennem med både lægerne, familie og venner.
Find selv forsøgsbehandling
Du kan også selv finde forsøgsbehandlinger. Hvis du selv finder et forsøg, du er interesseret i, så diskuter det med lægen på dit hospital. Lægen kan undersøge nærmere, om det er en mulighed, og om forsøget passer til dig.

Du kan normalt ikke selv melde dig til et behandlingsforsøg. Det skal ske gennem lægen på dit hospital.

Spørgsmål til lægen hvis du overvejer at deltage i en forsøgsbehandling:

·         Hvad er formålet med forsøget?

·         Hvordan foregår forsøget?

·         Hvilke former for undersøgelser og behandlinger skal jeg gennemgå?

·         Hvordan vil behandlingen påvirke min sygdom?

·         Er der andre behandlingsmuligheder, og hvilke fordele og ulemper er der ved dem?

·         Hvilke bivirkninger kan forsøgsbehandlingen medføre?

·         Hvilke bivirkninger er der ved standardbehandlingen?

·         Hvad skal jeg gøre, hvis jeg bliver syg eller får bivirkninger af behandlingen?

·         Hvordan vil forsøget påvirke min dagligdag?

·         Hvor foregår forsøget?

·         Hvor længe varer forsøget?

·         Vil det kræve meget tid at deltage?

·         Skal jeg indlægges?

·         I givet fald hvor ofte og hvor længe ad gangen?

·         Hvilken opfølgning (kontrolforløb) kan jeg forvente efter forsøget?

Hvem kan deltage i forsøgsbehandling?
Et forsøg har til formål at besvare nogle bestemte forskningsspørgsmål. Derfor opstiller forskerne nogle retningslinjer for, hvilke patienter der kan deltage i forsøget.

Rammerne for forsøget står beskrevet i en såkaldt protokol. I forsøgsprotokollen står der, hvilken kræftsygdom og dermed hvilke patienter forskerne vil undersøge. Der står også, hvilken alder deltagerne skal have, og hvor meget sygdommen må have spredt sig. Endelig er der krav om deltagernes almene helbredstilstand, og krav til hvilken medicin man må tage samtidig med forsøget osv.

Det er derfor ikke alle, der uden videre kan deltage i en bestemt forsøgsbehandling.

Deltagerne skal have visse fællestræk, for kun på den måde kan forskerne sammenligne og sikre et brugbart resultat af forsøget.

Tilhører du netop den gruppe, der er beskrevet i protokollen, kan du deltage.

Fordele ved at deltage i forsøg
Der kan være mange grunde til at sige ja til at deltage i et forsøg.

De fleste deltager i håb om at få det bedre, leve længere eller bliver kureret for deres sygdom. Nogle vælger at deltage, fordi de gerne vil bidrage til ny behandling, der kan komme andre til gode.

Deltagere i forsøgsbehandling følges ofte tættere og længere end patienter, der ikke indgår i et forsøg. Det sker for at lægerne kan følge med i, hvordan patienterne reagerer på behandlingen.

Det betyder blandt andet, at du som forsøgsdeltager ofte får taget flere prøver undervejs i behandlingen end patienter, der ikke indgår i forsøget. Det ser nogle som en fordel. Også efter forsøget er slut, vil lægerne ofte følge op på behandlingen i en årrække.

Undersøgelserne i sig selv kan både have fordele og ulemper og kan være tidskrævende. I mange tilfælde er der dog ingen forskel på forsøgsbehandlingen og standardbehandling med hensyn til undersøgelser og opfølgning.

Risiko for bivirkninger
Både selve behandlingen og din almene helbredstilstand har betydning for, hvilke bivirkninger der kan opstå. Ikke alle vil opleve samme bivirkninger eller bivirkninger i samme omfang.
Nogle bivirkninger opstår under behandlingen og vil gradvist forsvinde, når behandlingen er slut. Andre bivirkninger viser sig først, efter at selve behandlingen er slut.

Hvis der er tale om ny en behandling, der for første gang afprøves på mennesker (fase 1 forsøg), har forskerne ingen mulighed for at kende alle bivirkninger på forhånd.

Inden forsøget sættes i værk, har de selvfølgelig nøje undersøgt og vurderet, hvilke bivirkninger behandlingen kan tænkes at have.

Både den forventede virkning af behandlingen, og de forventede bivirkninger er beskrevet i patientinformationen. Lægen informerer desuden om det, inden du beslutter, om du vil deltage i forsøget.

Fysisk aktivitet for kræftpatienter

Af

Artiklen er fra 2009 og henvender sig til alle kræftpatienter. (Redaktionel note 2025)

Mange kræftpatienter er usikre på, hvad kroppen kan klare af fysiske udfordringer og bevæger sig derfor for lidt – både under og efter behandlingen. Men det viser sig som regel, at man kan klare mere, end man tror. Læs her om hvordan du kan gøre fysisk aktivitet til en naturlig del af hverdagen – også selvom du har fået kræft.

Styrketræning og motion giver energi og mindsker gener
Forskning viser, at styrketræning og motion kan afhjælpe en del af de gener, som kræftpatienter typisk slås med. Senest viser projektet Krop og Kræft (oktober 2009), at kræftpatienter i kemoterapi får mere energi, stærkere muskler, bedre kondition og mindre træthed efter et seks ugers forløb med intens styrke- og konditionstræning.

Fakta om fysisk aktivitet:

  • giver mere energi og mindre træthed
  • giver færre bivirkninger
  • reducerer angst og depression
  • giver samvær med andre i samme situation
  • lærer dig din ”nye” krop at kende
  • ruster kroppen til kemoterapi
  • flytter fokus fra sygdommen
  • giver ro og styrke
  • forbedrer immunforsvaret
  • gavner sundheden generelt (for eksempel hjerte, kredsløb, blodtryk, sukkersyge)
  • giver bedre livskvalitet
Genoptræning 

Efter operation, kemoterapi eller strålebehandling vil du måske opleve fysiske gener. Efter kræftbehandlingen har du derfor ret til at få gratis genoptræning, hvis hospitalslægen skønner, at du har behov for det. Din egen læge vil kunne henvise dig til genoptræning, hvis du ikke har været indlagt eller allerede er blevet udskrevet.

Genoptræningsplan efter indlæggelse
Når du udskrives som patient, har du ret til at få genoptræning, hvis hospitalslægen vurderer, at det er nødvendigt.

 

 image001-22
Genoptræning kan f.eks. være fysioterapi.

Du skal have genoptræningsplanen af lægen, inden du bliver udskrevet. Det er derfor vigtigt, at du selv husker lægen på at foretage en vurdering af dit behov for genoptræning, før du udskrives fra hospitalet.
Genoptræningsplanen vil efter din udskrivelse fungere som en lægelig henvisning til genoptræning, og det vil fremgå af planen, hvor du skal henvende dig.

Udskrivelse skal forstås bredt, da mange behandlinger i dag foregår, uden, at man er indlagt på et sengeafsnit. Det gælder derfor også udskrivelse fra et ambulatorium, et dagafsnit eller en skadestue.
Tal med lægen 
Genoptræningsplanen skal laves før din udskrivelse. Tag derfor selv initiativ til at tale med hospitalslægen om dine gener. Hvis lægen vurderer, at du har behov for genoptræning, udarbejdes genoptræningsplanen i samarbejde med dig. Du har krav på at få den genoptræning, som står beskrevet i planen.
Planen skal være skriftlig og skal udleveres til dig, til din privatpraktiserende læge og til din bopælskommune.
Indhold i genoptræningsplanen
Genoptræningsplanen skal indeholde beskrivelser af:

  • Din funktionsevne før sygehusbehandlingen
  • Din funktionsevne ved udskrivelse
  • Dit genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet
  • Tidspunkt for hvornår kommunen senest kontakter dig vedr. genoptræningen
  • Dit eventuelle behov for specialiseret ambulant genoptræning på sygehuset
  • Hvor du kan henvende dig med spørgsmål om genoptræning

Godt at vide om din genoptræning

 

Dit behov for genoptræning skal vurderes af hospitalslægen, inden du udskrives af hospitalet.

Planen skal laves før din udskrivelse. Tag derfor selv initiativ til at tale med lægen om dine eventuelle gener.

Du har et lovpligtigt krav på at få en genoptræningsplan og dermed også ret til at få den genoptræning, som står beskrevet i planen.

Genoptræningen er gratis, når den er ordineret af en læge.

Planen udformes af lægen i samarbejde med dig inden udskrivelse fra sengeafdeling, ambulatorium, dagafsnit eller skadestue.

Det fremgår af genoptræningsplanen, hvor du skal henvende dig. henv

Tilskud til tandskader, som skyldes behandling

Af

Efter en kræftbehandling oplever mange, at de oven i deres øvrige problemer får dramatiske tandproblemer, som det vil være meget dyrt at få behandlet hos tandlægen – for så vidt det tandlægefagligt er muligt at afhjælpe skaderne. Regionerne administrerer en tilskudsordning, som skal sikre, at kræftpatienter i denne situation ikke får større udgifter til tandbehandling end andre.

 

Imidlertid er erfaringen i patientforeningerne på kræftområdet, at tilskudsordningen ikke fungerer tilfredsstillende. Mange patienter oplever at få afslag på tilskud, som de mener sig berettigede til, regionernes sagsbehandling virker uigennemskuelig og vilkårlig, og opgørelsen af bevilget tilskud uforudsigelig.

De samlede patientforeninger under Kræftens Bekæmpelse har nedsat en arbejdsgruppe, der arbejder politisk på at få forbedringer og mere klare regler på området.

 

 

Hvilke tandproblemer kan man få

Det er almindelig anerkendt, at strålebehandling på hoved og hals forårsager tandproblemer i form af øget karies og karies på utypiske steder.

Ved strålebehandling er de akutte bivirkninger af behandlingen, f.eks. sår i munden, svamp, belægninger, mundsmerter og mundtørhed.

De kroniske bivirkninger er mundtørhed (tungen bliver glat og får indtørrede belægninger), røde og sarte slimhinder (sårdannelse og man kan få svært ved at gabe) samt en øget risiko for huller i tænderne. Tænderne kan desuden blive “skøre” og knække let, ligesom man lettere taber sine plomber.

Ved kemoterapi kan man også få disse gener, men bivirkningerne er som regel mindre og går oftere over af sig selv på et tidspunkt.

Det er almindelig kendt at behandling i længere tid med de knogleforstærkende midler (biofosfonater) Aredia og Zometa, i sjældne tilfælde kan give nekrose af knoglerne i kæberne. Alle patienter bør derfor under bisfosfonatbehandling følge regelmæssig kontrol hos deres egen tandlæge, som bør notere ”CAVE: Bisfosfonatbehandling” uden på journalen. –

God tandhygiejne, undladelse af tandudtrækning og mere begrænset brug af Aredia og Zometa vil formentlig kunne forebygge problemet

Tandudtrækninger skal undgås. Er de nødvendige skal disse foretages på kæbekirurgiske afdelinger.

Hvad kan man få tilskud til
Efter bekendtgørelsen om tandpleje ydes tilskuddet til ”kræftpatienter, der … har betydelige dokumenterede tandproblemer”. Til kemobehandlede ydes tilskuddet dog kun, ”så længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats.” Man kan få tilskud til f.eks. tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner og proteser samt forebyggende behandling, som f.eks. tandrensninger og flourpenslinger.

Lovgrundlaget

Tilskuddet til tandbehandling – i dets nuværende form – blev indført ved en ændring af lov om tandpleje pr. 1. april 2001, og er siden videreført i sundhedslovens § 166, der suppleres af regler i bekendtgørelse om tandpleje,

 

Ved folketingsbehandlingen i nov. – dec. 2000 fik ordningen tilslutning fra alle partier. Der blev i lovforslaget og forhandlingen lagt vægt på, at ordningen skulle sikre økonomisk ligestilling mellem kræftpatienter og den øvrige befolkning. Det skulle også undgås, at kræftbehandlede af økonomiske grunde måtte undvære relevant tandbehandling.

 

Tilskuddets beregning

Tilskudsordningen er i princippet udformet med henblik på gennemsnitligt at udligne de forøgede udgifter til tandbehandling for kræftbehandlede. Man antager, at personer uden særlige problemer typisk vil have en årlig egenbetaling til tandlæge (efter det almindelige sygesikringstilskud) på 1.560 kr. (2008-beløb). Udgifter herudover skal betales af regionen, hvis der er tale om udgifter pga. tandproblemer, som efter deres karakter er en følge af kræftbehandling.

 

Efter bekendtgørelsen om tandpleje ydes tilskuddet til ”kræftpatienter, der … har betydelige dokumenterede tandproblemer”. Til kemobehandlede ydes tilskuddet dog kun, ”så længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats.”

 

Det virker uklart, hvilken betydning den særlige formulering skal medføre for tilskuddets administration.

Tilskud ydes i alle tilfælde kun for tandplejeydelser, der skyldes det særlige behov efter kræftbehandling. Realiteten er vistnok, at der kun bevilges éngangstilskud til kemopatienter, således at der i forbindelse med hver ansøgning på ny skal dokumenters sammenhæng mellem tandproblemerne og kemobehandlingen.

 

Hvordan søger man

I ordningen er forudsat følgende normale forløb af en tilskudssag:

De praktiserende tandlæger skal tage initiativ til at søge tilskud, når der konstateres et behov for behandling, som er tilskudsberettiget. Tandlægen indsender et behandlingsforslag med prisoverslag til regionen og indhenter erklæringer mv. fra hospitalet, der har udført kræftbehandling, til underbyggelse af ansøgningen. Der er særlige skemaer på nettet, som tandlægerne skal bruge ved ansøgning.

Regionen indhenter en tandlægesagkyndig vurdering af ansøgningen og meddeler på denne baggrund en afgørelse i sagen. Afgørelsen sendes til tandlægen med kopi til patienten. Hvis ansøgningen imødekommes meddeler regionen, at behandlingen ifølge behandlingsforslaget kan påbegyndes.

For at der kan opnås tilskud til en behandling, må den principielt ikke være påbegyndt før regionens godkendelse foreligger.

Uopsættelige behandlinger vil dog formentlig kunne udføres uden at patienten mister muligheden for tilskud.

Når en tandbehandling er gennemført afregnes tilskuddet mellem tandlægen og regionen.

Man skal kunne dokumentere, at det er stråle- eller kemobehandlingen, der er årsag til de alvorlige tandproblemer, for at få bevilget tilskuddet fra regionen.

Patienter bør derfor kontakte deres egne tandlæge inden stråle- eller kemo behandlingen går i gang for at få lavet en tandstatus

Serum frie lette kæder ved myelomatose

Af

 

image001-1

Charlotte Toftmann Hansen

1.reservelæge, ph.d-stud.

Hæmatologisk afdeling X

Odense Universitetshospital

 

Artiklen er udgivet tilbage i 2010 og vil snarest blive opdateret. F.eks. er metoderne til måling af M-komponenten forbedret betydeligt siden 2010. Desuden er Myelomatoseforeningen nu for både myelomatose og for AL amyloidose, så der vil blive tilføjet noget om lette kæders betydning ved AL amyloidose. Ved AL amyloidose danner de syge plasmaeller store mængder lette kæder, enten kappa eller lambda. De lette kæder klumper sammen til amyloid-fibre, aflejres i kroppens væv, og forårsager derved skader på organerne (oftest hjertet og nyrerne). Måling af lette kæder i blodet bruges derfor til at følge sygdomsaktiviteten ved AL amyloidose. (Redaktionel note 2025)

"Beskrivelse af sygdom og behandling kan være forældet"Inden for de senere år er der blevet introduceret en ny måling til gavn for myelomatose patienter, nemlig analysen serum frie lette kæder.

Serum frie lette kæder analysen er et særdeles interessant supplement til de diagnostiske redskaber vi allerede kender i dag. Der er flere mulige fordele ved at bruge denne analyse i både  diagnostikken og opfølgningen af myelomatose patienter, hvilket jeg vil fortælle om i det følgende. Der vil først være en gennemgang af,  hvad de frie lette kæder er, dernæst hvilke mulige fordele, der er ved at bruge analysen og sidst hvilken betydning de har for den enkelte patient.

en gennemgang af, hvad de frie lette kæder er, dernæst hvilke mulige fordele, der er ved at bruge analysen og sidst hvilken betydning de har for den enkelte patient.

Sygdommen myelomatose

Ved myelomatose er det en såkaldt plasmacelle fra knoglemarven, der er blevet til en cancercelle. Den normale plasmacelle danner antistoffer, også kaldet immunglobuliner. Antistofferne er vigtige i bekæmpelsen af infektioner. Der findes forskellige typer plasmaceller, der hver danner én type immunglobulin.

Ved myelomatose duplikeres en type plasmacelle mange gange (kaldet en klon). Derved dannes der en stor mængde af én bestemt type immunglobulin, kaldet M-komponent.

Hvad er serum frie lette kæder?

Et normalt immunglobulin er symmetrisk opbygget af 2 ens større kæder (tunge kæder) og 2 ens mindre kæder (lette kæder). Se figur 1. Som tidligere nævnt, er der forskellige typer af tunge kæder, mens der kun er 2 typer lette kæder, disse kaldes ”kappa” (κ) og ”lambda” (λ).

image002-13

De tunge og lette kæder dannes adskilt inde i plasmacellen, herefter samles de og danner et intakt immunglobulin, som kan frigives til blodet. Når de lette kæder er bundet til de tunge kæder omtaler vi dem som bundne lette kæder. I plasmacellen dannes der, af ukendte grunde, et overskud af lette kæder, hvilket betyder at en del af de lette kæder vil frigives til blodet uden at være bundet i et komplet immunglobulin. Disse lette kæder omtales som de frie lette kæder. Det vil sige, at det er helt normalt at have en vis koncentration af frie lette kæder i blodet. Det, der er afgørende for om det anses for normalt eller sygeligt er, hvor mange frie lette kæder der er til stede i blodet, samt forholdet mellem de 2 kæder, kappa og lambda.

Under normale forhold er der et ligeligt forhold mellem de 2 kæder, men er der tale om klonal (malign, ondartet) sygdom ændres dette forhold i abnorm retning. I tabel 2 er det normale niveau af frie lette kappa kæder, frie lette lambda kæder, samt forholdet mellem de 2, benævnt kappa/lambda ratioen, vist.

  • Kappa: 3,3 – 19,4 mg/l
  • Lambda: 5,71 – 26,3 mg/l
  • Kappa/lambda ratio: 0,26 – 1,65

Tabel 2. Det normale niveau af serum frie lette kæder i blodet.

De lette kæder nedbrydes i nyren. De lette kæder er så små, at de kan passere gennem de filtre i nyrerne, som adskiller blodet fra urinen. Hos patienter, hvor produktionen af lette kæder er høj, vil der derfor ”svømme” lette kæder over i urinen,  mens der hos raske personer normalt ikke findes frie lette kæder i urinen. Denne form for myelomatose omtales normalt som let kæde myelomatose. Disse patienters sygdom har normalt været fulgt ved at måle M-komponent i urinen ved en såkaldt protein elektroforese. Det er imidlertid både nemmere og mere nøjagtigt at følge disse patienter ved at måle niveauet af serum frie lette kæder.

Dette skyldes primært at indholdet af frie lette kæder i urinen er meget afhængig af nyrefunktionen. Nyrefunktionen er ofte påvirket ved myelomatose. Ved nedsat nyrefunktionen vil mængden af lette kæder i urinen også blive lavere, fordi nyrerne ikke tillader så mange kæder at svømme over i urinen. Ved kun at måle på M-komponenten i urinen (altså Bence Jones lette kæder) vil man derfor kunne få et falskt indtryk af tilstanden. Måling direkte på de lette kæder i blodet er desuden langt hurtigere følsom for sygdomsændringer, idet blot en lille stigning i produktionen af lette kæder vil kunne bestemmes med det samme. For at kunne måle lette kæder i urinen skal produktionen overskride nyrens evne til at tilbageholde de lette kæder. Denne evne overskrides først, når produktionen er steget mere end 10-30 gange det normale.

Testen ”serum frie lette kæder” er i stand til at måle frie lette kæder i deres normale niveau i blodet. Disse test kan derfor måle selv små stigninger i niveauet af lette kæder, hvilket normalt ikke er målbart med de analyser, vi ellers har og bruger i dag til måling af M-komponenten, nemlig serum protein elektroforese og immunfixationselektroforese. De lette kæder i blodet kan ved serum frie lette kæder analysen påvises ved få milligram, hvorimod protein elektroforesen kræver M-komponent koncentrationer på 1-2 gram i blodet for at kunne påvises.

De lette kæder i blodet kan ved serum frie lette kæder analysen påvises ved få milligram, hvorimod protein elektroforesen kræver M-komponent koncentrationer på 1-2 gram i blodet for at kunne påvises.

Serum frie lette kæder analysen: normal versus abnorm

Myelomceller danner kun en type let kæde, enten kappa eller lambda, afhængig af hvilken type myelomatose der er tale om. Det vil sige, at hvis, der er tale om myelomatose, der danner kappa kæder, vil koncentrationen af kappa kæder i blodet stige. Hvis derimod, det er lambda kæder der dannes vil koncentrationen af disse kæder stige. Derfor bruger man forholdet mellem de 2 kæder til at afgøre om, der er tale om klonal, altså malign, sygdom eller ej. Er koncentrationen af en af de 2 kæder høj, og den anden normal eller lav, vil det medføre en skæv ratio.

Selve forholdet mellem de 2 kæder, kappa/lambda ratioen er derfor det grundlæggende redskab i diagnostikken, frem for de respektive koncentrationer.

Selve forholdet mellem de 2 kæder, kappa/lambda ratioen er derfor det grundlæggende redskab i diagnostikken

Vi ved, at man kan se forhøjet koncentration af frie lette kæder ved andre sygdomme/tilstande end myelomatose. Det ses for eksempel ved nedsat nyrefunktion, hvor niveauet af frie lette kæder stiger, fordi nyrerne ikke er i stand til at udskille så mange lette kæder. Der sker en ensartet ophobning af kappa og lambda kæder, således at forholdet mellem de 2 kæder, kappa/lambda-ratioen forbliver normal. Man kan også se det, når immunforsvaret er aktivt, som ved infektion og inflammatoriske tilstande (gigtsygdomme og visse tarmsygdomme), da vil der generelt være en aktivering af plasmaceller og derfor en øget produktion af lette kæder. Ved disse tilstande vil der imidlertid være en ligelig aktivering af både kappa og lambda producerende plasmaceller, og fordeling af de 2 frie lette kæder, kappa og lambda, udtrykt ved kappa/lambda-ratioen vil derfor bevares indenfor de normale grænser.

Kappa/lambda ratioen er også et vigtigt redskab hos myelomatose patienter efter at diagnosen er stillet. På diagnose-tidspunktet anbefales det alle patienter at få taget denne prøve,  idet en normal ratio formentlig peger i retning af et særligt gunstigt forløb.

Har man forud for behandlingen haft en skæv ratio, er det vigtigt igen at måle denne efter endt behandling. Er ratioen da blevet normaliseret, benævner man dette stringent komplet remission, hvilket er en specielt god form for sygdomskontrol. Normaliseringen af kappa/lambda ratioen efter behandling tyder sandsynligvis på en længere sygdomsfri periode.

Hvornår kan serum frie lette kæder analysen gøre sig gældende i forhold til behandling?

 

1.      Analysen kan betyde, at man tidligere kan vurdere behandlingseffekt samt sygdomsforværring.

Ændringer i niveauet af serum frie lette kæder i blodet ændrer sig hurtigere end M-komponenten, fordi de mindre lette kæder har en hurtigere omsætningstid. Man forventer at ændringer i frie lette kæder vil ske indenfor dage, hvorimod ændringer i M-komponenten, ikke kan forventes, før der er gået 1-3 uger.

2.      Monitorering (dvs. overvågning og opfølgning) af patienter med lavt niveau af M-komponent.

Denne form for myelomatose kaldes også non-sekretorisk. 70-80 % af disse patienter, der med de tidligere kendte diagnostiske redskaber (blod- og urinprøve) ikke havde målbar sygdom, vil udvise abnormalitet svaende til niveauet af de frie lette kæder, hvilket gør denne analyse særdeles attraktiv hos netop denne patient gruppe, der tidligere har måttet i gennem utallige knoglemarvs undersøgelser for at følge udviklingen i sygdommen.

3.      Monitorering af patienter med let kæde myelomatose.

Alle patienter med let kæde myelomatose har abnorm koncentration af frie lette kæder i blodet. Det er væsentligt nemmere at monitorere disse patienter med en blodprøveanalyse, frem for døgn-urin opsamling, der er tidsrøvende og besværligt for både patient og laboratorium, og som nævnt tidligere, kan være behæftet med fejl eller mangler. Endvidere er blodprøven mere følsom, idet en lille stigning i serum frie lette kæder ofte ikke vil kunne ses i en urinprøve, men derimod ikke vil bliver overset med blodprøven.

4.      Bestemmelse af stringent komplet remission efter behandling.

Hvis kappa/lambda ratioen bliver normal efter behandling er dette en særdeles god og følsom markør for, at behandlingen har været yderst effektiv. Det betyder, at mængden af M-komponent er nedsat så meget, som det er muligt. Opnår man en normalisering af kappa/lambda ratioen taler man om stringent komplet remission. Dette er det bedst mulige respons man kan opnå. Stringent komplet remission inkluderer også en normalisering af protein elektroforesen, en normal urin protein elektroforese, en normal immunfiksation og fravær af myelom celler i knoglemarven.

Har det en skadelig effekt at have en høj koncentration af frie lette kæder i blodet?

Hvis man i blodet har en højere koncentration af frie lette kæder end normalt er der risiko for at disse kan have en skadelig effekt. Med vores nuværende viden kender vi ikke noget præcis mål for, hvornår koncentrationen er høj nok til at forårsage skadevirkning.

De lette kæder, der som tidligere nævnt er små molekyler kan binde sig forskellige steder i kroppen og forårsage sygdom. Vi taler om at de aflejres, hvorfor det også benævnes aflejringssygdomme. De frie lette kæder kan aflejres i forskellige organer, typisk kan de binde sig til nyrer, hjerte, lever og tarm. Alle steder medfører det organpåvirkning, med nedsat funktion af det pågældende organ.

De lette kæder kan også aflejres i nerveskederne, medførende nervebetændelse, også kaldet polyneuropati, en ubehagelig tilstand, hvor man har snurrende eller sovende fornemmelser i hænder eller fødder. Disse symptomer vil dog hyppigere ses som en bivirkning til selve behandlingen af myelomatosen.

Man har i dag mulighed for akut at fjerne de frie lette kæder fra blodet, ved en speciel form for dialyse. Det, der er specielt ved dialysen, er, at der bruges et bestemt filter til at rense blodet. Det vil man gøre i de tilfælde, hvor der er en meget høj koncentration af frie lette kæder, samtidig med at nyrefunktionen er påvirket. På denne måde kan man nedsætte sandsynligheden for permanente skader på nyrerne og dermed livslang dialyse. At fjerne de frie lette kæder fra blodet er en symptomatisk behandling, det vil sige, man forsøger at begrænse skadevirkningerne af myelomatosen. Det er ikke en behandling af selve myelomatosen, idet man ikke påvirker de syge celler, som er årsagen til denne overproduktion af lette kæder. Dialysebehandlingen kan altså ikke stå alene.

Har niveauet af frie lette kæder i blodet nogen betydning?

Både ja og nej!

Vi ved på nuværende tidspunkt ikke, hvornår en forhøjet koncentration af frie lette kæder er farlig, og der er derfor ikke fastlagt noget niveau for at påbegynde behandling blot ud fra niveauet af frie lette kæder.

Vi ved også, at niveauet af frie lette kæder i blodet er forskellig fra patient til patient. Som regel er niveauet af kappa højere end niveauet af lambda. Umiddelbart kan man ikke ud fra koncentrationen af frie lette kæder i blodet, sige noget om aktiviteten af myelomatose-sygdommen.

Det er niveauet af frie lette kæder hos den enkelte patient, der er interessant og som skal sammenlignes. Det vil sige, hver enkelt patient er unik og er sin egen reference. Man kigger altså på, hvordan niveauet af frie lette kæder ligger i forhold til tidligere hos den enkelte patient, og sammenligner ikke patienterne i mellem.

Det er således ikke mængden af de frie lette kæder hos den enkelte patient, der siger så meget om aktiviteten i sygdommen, men derimod ændringer i koncentrationen hos den enkelte patient, der er afgørende for hvordan sygdommen udvikler sig og påvirkes af den givne behandling.

Det er heller ikke koncentrationen af frie lette kæder, der er afgørende for, om man påbegynder behandling, men derimod tilstedeværelsen af andre symptomer såsom blodmangel, nyrepåvirkning, knogleskader og patientens almensymptomer i øvrigt, der afgør hvor aktiv sygdommen er og om det er nødvendigt at give behandling eller blot observere sygdommen.denn

M-komponenten ved myelomatose

Af

 

 image001-19

Artiklen er udgivet i 2009 (Redaktionel note 2025)

af Niels Abildgaard

Specialeansvarlig overlæge, dr. med.

Hæmatologisk afdeling X

Odense Universitetshospital

De fleste, som får konstateret myelomatose hører ret hurtigt tale om en såkaldt M-komponent, og for de fleste vil det være lidt uforståeligt. Hvad det er for noget? Hvad betyder den? Hvorfor er der forskellige typer? – og hvorfor er min M-komponent så forskellig i forhold til en af mine medpatienter?

Det er ikke så underligt, at man som patient kan have svært ved at forstå, hvad det med M-komponenten er for noget, for det er et vanskelligt emne, selv for sundhedspersonalet og uerfarne læger. I denne artikel vil jeg prøve at forklare, hvad en M-komponent er og besvare ovenstående spørgsmål.

Det er ikke så underligt, at man som patient kan have svært ved at forstå,
hvad det med M-komponenten er for noget, for det er et vanskeligt emne,
selv for sundhedspersonalet og uerfarne læger

Hvad er en M-komponent?

 M-komponenten er et protein (æggehvidestof), som dannes af kræftcellerne hos næsten alle patienter med myelomatose. M-komponent betyder monoklonal komponent, og monoklonal betyder, at det er et helt identisk opbygget protein, som dannes af alle kræftcellerne, hos den pågældende patient. Proteinet opnår hos de fleste patienter en så høj mængde eller koncentration i blodet, at det kan påvises ved en ret enkel undersøgelse af en blodprøve, kaldet en protein elektroforese.

M-komponenten er et protein (æggehvidestof),
som dannes af kræftcellerne hos næsten alle patienter med myelomatose

M-komponenten er beslægtet med det, som man forstår ved de ”naturligt forekommende antistoffer”, i det læge-faglige sprog også kaldet immunglobuliner eller gammaglobuliner. Immunglobulinerne er en meget vigtig del af vores immunforsvar, idet de netop fungerer som ”antistoffer” rettet mod indtrængende mikroorganismer, f.eks. virus eller bakterier. Immunglobulinerne dannes af en bestemt type af de hvide blodlegemer, som kaldes plasmaceller. Hos patienter med myelomatose er det netop nogle af plasmacellerne, som er omdannet til kræftceller. Kræftcellerne hos en patient med myelomatose kaldes også for myelomceller eller myelomatoseceller. Selvom plasmacellerne er omdannet til kræftceller (myelomceller) har de næsten altid bevaret evnen til at danne proteinstoffer, som til forveksling kan ligne et normalt immunglobulin. eller udgøre en mindre del af et immunglobulin.

Problemet er imidlertid, at de antistoffer, som kræftcellerne dannner, er ’syge’. De har ingen infektions-beskyttende effekt og fylder kun op. Det er netop mængden af disse ’syge’ antistoffer, som man måler ved M-komponenten. Det udtrykkes som antal gram pr. liter blodvædske.

Hos patienter med myelomatose er det netop nogle af plasmacellerne, som er omdannet til kræftceller.

Det er vigtigt lige at nævne, at det at få påvist en M-komponent ikke er ensbetydende med, at man har myelomatose, – langt fra! Mange, især lidt ældre mennesker, har en M-komponent i blodet uden at have myelomatose. Hos personer over 70 år er det nok op imod 5 %, som har en M-komponent i blodet, men ofte i en ret lav mængde. M-komponenter i blodet kan også ses hos yngre. Hvis der ikke er tegn på myelomatose eller anden kræftlidelse i immunsystemet betegnes det godartet M-komponent tilstand, også kaldet MGUS.

Hvilke typer af M-komponenter findes der?

Et normalt immunglobulin er et komplekst opbygget proteinstof, som består af 2 større kæder (tunge kæder) og 2 mindre kæder (lette kæder). Dette er forsøgt illustreret i figur 1. Der er forskellige typer af tunge kæder, men kun 2 typer af lette kæder, kaldet ”kappa” eller ”lambda”.

Det normale immunglobulin betegnes efter typen af den tunge kæde, og inddeles således i typerne immunglobulin A (IgA), immunglobulin G (IgG), immunglobulin D (IgD), immunglobulin M (IgM) etc. De lette kæder betegnes som nævnt kappa eller lambda.

image002-1

Ligesom de normale immunglobuliner inddeles M-komponenterne primært efter typen af den tunge kæde, såfremt M-komponenten altså er opbygget på samme måde som det normale immunglobulin. Man taler således om myelomatose af IgA type eller af IgG type afhængig af, om M-komponenten har lighed med det naturligt forekommende immunglobulin af IgA type eller af IgG type. Hos en mindre del af patienter med myelomatose danner kræftcellerne ikke en M-komponent, som ligner et normalt immunglobulin, men danner alene en af de lette kæder af kappa eller lambda type. Det betegnes ”let kæde myelomatose”. De lette kæder er så små, at de kan passere gennem de filtre i nyrerne, som adskiller blodet fra urinen. Hos patienter med let kæde myelomatose er det derfor en undersøgelse af urinen med den såkaldte protein elektroforese, som vil afsløre tilstedeværelsen af en M-komponent hos patienten, hvorimod en protein elektroforese af blodet vil være uden påviselig M-komponent. Dette skyldes, at protein elektroforese af blodet ikke er særlig følsom til at påvise en M-komponent i blodet. Faktisk skal M-komponenten i blodet som regel udgøre op mod 1-2 gram per liter for at kunne ”ses” ved undersøgelsen.

Nogle få patienter har såkaldt non-sekretorisk myelomatose. Dette betyder, at der hos patienten ikke kan påvises en M-komponent ved protein elektroforese af hverken blod eller urin. Non-sekretorisk betyder ”ikke-dannende” M-komponent – underforstået ikke påviselig M-komponent i blod eller urin ved protein elektroforese. Hos næsten alle patienter med såkaldt non-sekretorisk myelomatose dannes der imidlertid M-komponent af let kæde type i kræftcellerne. Kræftcellerne er dog ikke så aktive i produktionen af de lette kæder. Derfor opnår de lette kæder hos disse patienter ikke så høj en mængde (koncentration) i hverken blod eller urin, at de kan påvises ved en protein elektroforese.

De lette kæder i blodet kan nu måles ved en meget mere følsom undersøgelse end protein elektroforesen. Dette gøres ved en metode, som kaldes ”serum frie lette kappa og lambda kæder” – eller blot ”serum frie lette kæder”. Denne undersøgelse kan påvise de lette kæder helt ned i meget små koncentrationer på få milligram per liter, hvorimod protein elektroforesen, som tidligere nævnt, kræver M-komponent koncentrationer på 1-2 gram i blodet for at påvise dem. Analysemetoden serum frie lette kæder er altså faktisk 1000 gange mere følsom. Serum frie lette kæder analysen er et meget stort fremskridt i diagnosticering og kontrol af patienter med myelomatose og beslægtede sygdomme, og anvendelsen af analysen vinder større indpas på alle hæmatologiske afdelinger i Danmark.

Analysemetoden serum frie lette kæder er altså faktisk 1000 gange mere følsom.
Serum frie lette kæder analysen er et meget stort fremskridt
i diagnosticering og kontrol af patienter med myelomatose

En mere udførlig omtale af denne nye vigtige analyse vil følge i et af den næste numre af Myelomatosebladet; – men nu tilbage til selve det med M-komponentens betydning.

De omtalte typer af M-komponenter inddeler myelomatose sygdommen i følgende undertyper med anført relative hyppighed af forekomsten:

  • IgG type                                   ca 60%
  • IgA type                                   ca 15%
  • Let kæde type (kappa eller lambda)        ca 20%
  • Non-sekretorisk type                 ca 3%
  • IgM type                                   mindre end 1%
  • IgD type                                   mindre end 1%

Hvad gør M-komponenten? Er den skadelig?

Hos de fleste patienter med myelomatose har M-komponenten ingen skadelig effekt.

Selv om M-komponenten kan være tilstede i blodet i meget høj koncentration på op mod 60-80 gram per liter eller endog højere, behøver M-komponenten altså ikke at medføre symptomer eller skader på kroppen.

M-komponenten har til gengæld heller ingen gunstig betydning. Selvom M-komponenten hos nogle har en struktur, der ligner et normalt immunglobulin, har den altså ikke infektionsbeskyttende effekt. Den virker altså ikke som et naturligt antistof.

Der er ikke den store forskel på hvilke symptomer, man har som patient i forhold til hvilken undertype af myelomatose, man har. Den største forskel ligger i, at der ved let kæde myelomatose hyppigere ses påvirkning af nyrefunktionen. Påvirkning af nyrefunktionen kan dog også ses ved de øvrige undertyper af myelomatose og nyrepåvirkning er i det hele taget et af de problemer, som oftest kan være forbundet med tilstedeværelsen af M-komponenten.

Der er ikke den store forskel på hvilke symptomer, man har som patient
i forhold til hvilken undertype af myelomatose, man har.

De helbredsmæssige problemer, som kan være forbundet med M-komponenten er

  • Påvirket nyrefunktion
  • Hyperviskocitet – hvilket vil sige ”fortykkelse af blodet”, altså påvirket strømningsevne af blodet på grund af særlig høj koncentration af M-komponent. Kan vise sig ved, at man føler sig ukoncentreret, oplever synsforstyrrelser, blive stakåndet, og der vil ofte være tendens til næseblødning.
  • ”Aflejringssygdom” – også kaldet amyloidose, hvor M-komponenten aflejrer sig forskellige steder i kroppen og kan medføre organpåvirkning.
  •  ”Nervebetændelse” – også kaldet polyneuropati, som kan opstå ved binding af M-komponenten til nerveskederne. Dette kan opleves som snurrende eller sovende fornemmelse i hænder eller fødder. Disse symptomer kan også optræde som bivirkning til given behandling, og det kan være vanskelligt at adskille fra hinanden.
  • Kuldefænomener med misfarvning og sårdannelser svarende til fødder eller hænder på grund af klumpning af M-komponenten, som altså nærmest kan danne små blodpropper ved afkøling i de små blodkar under huden. Dette kaldes i fagsproget kryoglobulinæmi.

Det er dog vigtigt påny at pointere, at M-komponenten hos de fleste patienter ikke har nogen direkte skadelig virkning, men at den i stedet giver en mulighed for at følge sygdommen ved en simpel blodprøvekontrol. M-komponenten kan således være ét at de vigtige ”værktøjer” til at følge aktiviteten i myelomatosen.

 

M-komponenten kan således være ét at de vigtige ”værktøjer” til at følge aktiviteten i myelomatosen.

 

Hvorfor er min M-komponent højere eller lavere end andres? – og hvad indebærer det?

De forskellige undertyper af M-komponenter vil ofte være tilstede i forskellige mængder i blodet. M-komponenter af IgG type vil således ofte findes i højere koncentration i blodet end M-komponenter af IgA type. M-komponenter af let kæde type vil jo sjældent kunne påvises i blodet ved almindelig M-komponent undersøgelse (protein elektroforese), men vil ofte findes i store mængder i urinen.

Der anvendes også forskellige metoder til at måle M-komponenten ved de forskellige sygehuslaboratorier i Danmark. En målt størrelse af en M-komponent på et laboratorium kan altså falde anderledes ud, hvis den er målt på et andet laboratorium. Det er vigtigt at vide, hvis man som patient nogle gange får taget blodprøver på forskellige sygehuse.

Det er dog endnu mere afgørende, at hver enkelt patient har sin egen helt unikke M-komponent, og at produktionen af M-komponenten hos den enkelte patient har sit eget mønster. Hos den ene patient kan der ved diagnosen således være en IgG type M-komponent i blodet på 80 gram per liter, mens der hos en anden patient er en IgG type M-komponent på kun 10 gram per liter – og sygdommen kan hos disse 2 patienter være lige aktiv på andre måder!

Det er altså ikke størrelsen af M-komponenten, som hos den enkelte patient siger så meget om aktiviteten i sygdommen. Derimod vil ændringer i M-komponent give oplysninger omkring, hvordan sygdommen udvikler sig og påvirkes af given behandling.

Det er altså ikke størrelsen af M-komponenten, som hos den enkelte patient siger så meget om aktiviteten i sygdommen. Derimod vil ændringer i M-komponent give oplysninger omkring, hvordan sygdommen udvikler sig og påvirkes af given behandling.

Frem for størrelsen af M-komponenten er det andre ting såsom tilstedeværelsen af blodmangel, nyrepåvirkning, knogleskader og patientens symptomer, som afgør hvor aktiv sygdommen er og hvorvidt, der bør gives eller genstartes behandling mod sygdommen.

Frem for størrelsen af M-komponenten er det andre ting såsom tilstedeværelsen af blodmangel, nyrepåvirkning, knogleskader og patientens symptomer, som afgør hvor aktiv sygdommen er og hvorvidt, der bør gives eller genstartes behandling mod sygdommen.

Hvordan bruges målingerne af M-komponenten?

Målinger af M-komponenten bruges som ét af de vigtige værktøjer til at kontrollere myelomatosen hos den enkelte patient. Når der gives kemoterapi eller anden behandling mod myelomatosen, tyder faldende M-komponent i blod eller urin på, at behandlingen virker efter hensigten. Normalt vil man fortsætte en påbegyndt behandling indtil, der er opnået det størst mulige fald i M-komponenten.

Når behandlingen er afsluttet anvendes måling af M-komponenten som et vigtigt værktøj til at holde øje med sygdommen. En stabil M-komponent tyder på en stabil fase, hvor sygdommen er i ro eller i en slags dvaletilstand.

En stabil M-komponent tyder på en stabil fase, hvor sygdommen er i ro eller i en slags dvaletilstand.

Hvis M-komponenten stiger hos en patient, tyder det på, at antallet af kræftceller i kroppen også er stigende. Når M-komponenten stiger skal det vurderes, om der er behov for at starte eller genindsætte behandling mod myelomatosen. Det vil derfor ofte være nødvendigt at foretage supplerende undersøgelser. Det kunne f.eks. dreje sig om nye røntgenundersøgelser eller scanningsundersøgelser af knoglerne, eller ny knoglemarvsundersøgelse. En stigning i M komponenten vil nemlig som regel ikke i sig selv give anledning til at genstarte behandling, men hvis stigningen ledsages af nye knogleskader, blodmangel, nyrepåvirkning eller andre symptomer, vil der være behov for ny behandling. Dog har det betydning, hvor hurtigt M-komponenten stiger. Oftest stiger M-komponenten langsomt over måneder til år, og det giver som regel ikke anledning til bekymring. Hvis M-komponenten derimod stiger hurtigt, og f.eks. fordobler sin størrelse inden for 1-2 måneder, vil man ofte vælge at genstarte behandling.

Vil M-komponenten altid afsløre hvordan der går med sygdommen?

Det korte svar er nej! Målinger af M-komponenten vil ikke altid afsløre ændringer i mængden af sygdom i kroppen. Derfor er en række andre blodanalyser og undersøgelser også vigtige af udføre. Man kan altså på ingen måde nøjes med blot at se på M-komponenten og følge den.

Hos nogle patienter vil kræftcellernes produktion af M-komponent falde over tid, og det kan således ses, at M-komponenten ikke stiger selvom sygdommen er i aktiv fase. Dette sker bestemt ikke ofte, men kan ses, og det vil da som regel være hos en patient, som har haft myelomatose i flere år.

Hos andre patienter kan M-komponenten ændre sig, således at der kun kommer større produktion af den lette kæde, men ikke af den komplette immunglobulin M-komponent. M-komponenten kan altså f.eks ændre sig fra at være af IgG-kappa type til alene at være af let kæde kappa type. Dette betegnes som ”let kæde escape” og ses også som regel hos patienter, som har haft sygdommen i flere år. Derimod ses det aldrig, at de syge celler begynder at danne en IgG M-komponent i stedet for en IgA M-komponent, eller omvendt.