Nedenstående artikel er offentliggjort af International Myeloma Foundation.
Oversat og bearbejdet af Hanne Bodilsen
Hyperkalkæmi, forhøjet indhold af kalk i blodet, er en uregelmæssighed i stofskiftet, som på et eller andet tidspunkt i sygdomsforløbet opstår hos 20% af myelomatosepatienterne.
Opståen og udvikling
Hos myelomatosepatienter skyldes hyperkalkæmi først og fremmest forøget nedbrydning af knoglevæv med udsivning af kalk i blodbanen. Den skyldes i mindre grad, at nyrerne udskiller mindre kalk. Den forøgede nedbrydning af knoglevæv skyldes, at de knoglenedbrydende celler, osteoklasterne, udviser forøget aktivitet. Disse celler stimuleres af et antal forskellige proteiner, hvis antal i knoglens mikromiljø er forøget ved myelomatose. Det er interessant, at de samme proteiner på forskellig måde stimulerer kræftcellernes vækst ved myelomatose. Således skulle behandlinger, som sigter mod at nedsætte mængden eller aktiviteten af disse specifikke proteiner ikke kun formindske knogleproblemerne men også selve myelomatosen. Der pågår tidlige kliniske afprøvninger af adskillige ny midler, som forhindrer nogle af disse proteiners aktivitet.
Kliniske symptomer
Der foreligger hyperkalkæmi, når mængden af kalk i serum er over 12,0 mg/dl. Patienter med hyperkalkæmi præsenterer normalt en række symptomer, som skyldes kalkets indvirkning på mange forskellige organer: nyrer, mave- tarmkanal, muskler, skelet, hjerte og nerver. Disse symptomer kan være: kvalme, opkast, forstoppelse, hævelser, mathed samt forvirring. Eftersom disse symptomer er såvel vage som almindelige, bliver de ofte henført til kræftsygdommen og/eller behandlingen og hyperkalkæmien erkendes ikke. Symptomernes alvor afhænger dels af mængden af kalk i blodet, dels af hvor hastigt den stiger. Det er vigtigt at være opmærksom på at mange myelosepatienter med hyperkalkæmi har skelettære komplikationer med knoglesmerter, brud, sammenbrud i rygsøjlen samt nedsat mobilitet.
Behandling
Gennem adskillige år har behandlingen af hyperkalkæmi hos myelomatosepatienter været næsten uændret. En let forhøjelse af kalk i serum (<12 mg/dl) kan behandles med øget motion og væskeindtagelse samt nedsat saltindtag. Derimod kræver moderat forhøjet kalk i serum (12-13,5 mg/dl) samt alvorligt forhøjet kalk i serum (>13 mg/dl) medicinsk behandling.
Den bedste behandling af hyperkalkæmi hos myelomaosepatienter er at få selve sygdommen under kontrol, hvilket kan tage uger eller måneder. Hyperkalkæmien skal under kontrol meget hurtigere for at undgå alvorlige følgevirkninger. Korrekt behandling af hyperkalkæmi er meget individuel. Den afhænger af antallet og alvoren af symptomer, graden af hyperkalkæmi samt patientens generelle tilstand (dvs. hjertefunktion, livskvalitet, behandlingsrespons). Indgift af 0,9% saltvandsopløsning med eller uden kraftigere væskedrivende midler eller med mere specifikt kalkdrivende midler er med succes brugt til at nedsætte kalk i serum og alle kombinationer har deres plads i den akutte behandling af kræftrelateret hyperkalkæmi.
Grundstenen i behandling af hyperkalkæmi er aggressiv væskeindgift med en saltopløsning (normalt salt) og, når det er indikeret, brug af kraftigere vanddrivende midler som furosemid for at holde væskebalancen samt forøge nyrernes kalkudskillelse. Til myelomatosepatienter med nyreproblemer, som ikke kan klare aggressiv væskeindgift med den deraf følgende væskeudskillelse, kan det blive nødvendigt med dialyse for at få fjernet den overskydende kalk fra serum.
Medicinsk behandling
Mange patienter med hyperkalkæmi vil kræve yderligere behandling for at få kalk i serum nedsat tilstrækkeligt og for at forhindre at symptomerne hurtigt skal vende tilbage. Calcitonin nedsætter hurtigt kalk i serum, men dets effekt er kortvarig. Det kan være nyttigt i livstruende tilfælde til patienter med hastigt stigende kalk i serum. Imidlertid vil sådanne patienter kræve samtidig intravenøs indgift af et bisphosphonat for effektivt at nedsætte kalk i serum og opnå en klinisk effekt af nogen varighed. Når calcitoninens virkning er ophørt vil bisphosphonaterne være nået op på maksimal effekt. Glucocorticosterioder kan også være nyttige hos myelomatosepatienter med hyperkalkæmi dels ved at reducere kræften, dels ved at nedsætte mængden og aktiviteten af proteiner, som medfører knogletab. Tidligere blev plicamycin brugt til behandling af myelomatosepatienter, som skulle behandles hurtigt (dvs. indenfor 12 timer), men dets betydelige giftighed for lever, nyrer og knoglemarv samt blødningstendens, har gjort, at det kun bruges lidt. Det kan være nyttigt til de få patienter, som ikke responderer på behandling med bisphosphonater. Gallium nitrat er godt til at stoppe nedbrydning af knoglevæv og det har været effektivt ved kræftrelateret hyperkalkæmi. Desværre har også dette middel betydelige giftvirkninger specielt i forbindelse med nyreproblemer. Oven i købet skal det gives intravenøst i fem dage. Det bliver nu sjældent brugt til behandling af hyperkalkæmi p.gr.a. fremkomsten af mere sikre og lettere administrerbare midler som bisphosphonaterne.
Bisphosphonater
Bisphosphonater er gode til at forhindre nedbrydning af knoglevæv og de indvirker mest på knogler, hvor der forekommer forøget omsætning af knoglevæv. Bisphosphonater tåles og optages dårligt, når de indgives via munden. Givet intravenøst er de blevet standardbehandling for patienter med kræftrelateret hyperkalkæmi. I øjeblikket er standardbehandlingen af moderat til alvorlig hyperkalkæmi 90 mg pamidronat givet intravenøst over flere timer. Mindre doser pamidronat på 30-60 mg har vist sig at være utilstrækkelige til kræftpatienter. I dag får de fleste myelomatosepatienter pamidronat hver måned for at formindske komplikationer p.gr.a. forøget nedbrydning af knoglevæv. Nyere laboratorieforsøg antyder, at pamidronat har andre virkninger, som modvirker myelomatose og nogle kliniske forsøg antyder at nogle patienter, som til stadighed får dette middel, har en overlevelsesgevinst.
Zoledronsyre
Zoledronsyre er det kraftigst virkende bisphosphonat, som til dato er udviklet. Zoledronsyre er næsten 10.000 gange mere virkningsfuldt end et bisphosphonat som etidronat. Midlet er i meget små doser blevet brugt til behandling af hyperkalkæmi hos kræftpatienter. Doser så små som 0,002 mg/kg normaliserede kalk i serum hos nogle patienter og doser på >0,02 mg/kg (ca. 1/100 af den dosis pamidronat, som bruges) førte hos alle patienter til normalt kalk i serum i en længere periode. En randomiseret undersøgelse, som nyligt er afsluttet og publiceret, sammenligner zoledronsyre (4 eller 8 mg) med pamidronat (90 mg) i behandling af 287 kræftpatienter (inkl. myelomatose) med hyperkalkæmi. Resultaterne af denne undersøgelse fastslog at 3. generations bisphosphonatet zoledonsyre var bedre til at normalisere kalk i serum og opnå en varig virkning. Kun 70% af de patienter, som fik pamidronat, opnåede normalt kalk i serum over for næsten 90% af de patienter, som fik zoledronsyre uanset dosis. Da zoledronsyre således lader til at have væsentlige fordele, er der udviklet kliniske forsøg til at bestemme dets effektivitet i adskillige andre situationer, som omfatter knoglelidelser. Tidlige kliniske forsøg, som har vurderet dette ny middel til patienter med knoglemetastaser, har vist dets markante virkning over for nedbrydning af knoglevæv. Der er nyligt fuldført en stor randomiseret undersøgelse, som vurderer virkningen af nyere bisphosphonater over for pamidronat til forhindring af knoglekomplikationer hos myelomatosepatienter, og resultaterne herfra skulle snart kunne evalueres. Adskillige ligeledes nyligt fuldførte store randomiserede undersøgelser vurderer i hvilken grad zoledronsyre indvirker på kræft. Man håber, at behandlingen af nedbrydningen af knoglevæv og dens følgevirkninger kan have den yderligere gevinst at den samtidig reducerer myelomatosen.
